课件：结核性胸膜炎.pptVIP

五、诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 三步骤： 一）确定有无胸腔积液 症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线和B超检查 二）区别漏出液和渗出液 　 漏出液 渗出液 外观 清澈透时、不凝固 透明或混浊或血性，可自行凝固 比重 ＜1.018 ≥1.018 蛋白质 ＜30g/L ≥30g/L 细胞数 ＜500×106/L ≥500×106/L 胸腔积液/血清蛋白 ＜0.5 ＞0.5 胸腔积液/血清LDH ＜0.6 ＞0.6 LDH ＜200U/L或小于血清正常值 ＞200U/L或大于血清正常值 　 高限的2/3 高限的2/3 渗出液诊断（Light标准） 胸腔积液/血清蛋白比例：＞ 0.5 胸腔积液/血清LDH比例：＞ 0.6 胸腔积液LDH水平大于血清正常值的2/3 胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L 胸腔积液/血清胆红素比例：＞ 0.6 血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L 三）胸腔积液的病因诊断 结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液 如果为漏出液，多为心、肝、肾疾患。 如果为渗出液， 多为结核、肿瘤、类肺炎胸胸腔积液或脓胸、自身免疫性疾病等。 漏出液的常见病因： 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。 肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。 低蛋白血症：多伴全身水肿。 几种常见病因所致胸腔积液的特点 结核性胸膜炎 一、概念 是指机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎性病变。 结核性胸膜炎 二、发病机制： 1、机体对结核菌及其代谢产物的迟发性高过敏反应：在过去的数十年一直认为它是结核性胸膜炎发病的原因，其主要依据是：（1）胸液中结核杆菌检查常为阴性；（2）由结核杆菌素刺激产生的T细胞可在胸腔积液中可查到；（3）PPD试验常呈阳性；（4）抗结核治疗有效 2、结核杆菌直接感染胸膜： 结核菌入侵胸膜的途径有：（1）肺门淋巴结结核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病变直接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结核胸膜破溃。 三、主要病理改变 早期为胸膜充血，表面有纤维素渗出，继而浆液渗出形成胸腔积液，多数胸膜有结核结节及肉芽肿形成，并可有胸膜干酪样坏死改变及胸膜广泛的粟粒样结节状病灶。胸膜间形成粘连。 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低 胸膜活检阳性率：95% 以上 抗结核治疗有效 癌性胸水 恶性胸腔积液：指由恶性肿瘤侵犯胸膜或转移至纵隔淋巴结引起胸水的产生和吸收平衡紊乱导致胸水的异常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。 胸水多为血性、量大、增长迅速。 CEA和LDH明显升高，胸水脱落细胞学检查多能查见恶性肿瘤细胞。 抗炎和抗结核治疗无效。 胸部影像、支气管镜、胸腔镜有助进一步诊断。 类肺炎性胸腔积液 是指肺炎、肺脓肿、支气管扩张感染引起的胸水。 多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷 五、（一）治疗- 结核性胸膜炎 一般治疗 抗结核治疗：早期、全程、适量、规律、联合 初治涂阴常用化疗方案为2HRZ/4HR 初治涂阳常用化疗方案为2HRZE/4HR 胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹和粘连。 糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松20-30mg/d,疗程4~6周 支持治疗 胸腔穿刺注意事项 首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、必要时肾上腺素皮下注射 (二)治疗- 化脓性胸膜炎 抗菌治疗：选用敏感抗生素 引流：积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流 慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜手术剥离 营养支持 (三)治疗- 癌性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。 原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗 胸腔积液的治疗：引流+生物化学性胸膜固定术 恶性胸腔积液经多种治疗后，预后仍不良。 * * P o w e r B a r 中国专业PPT设计交流论坛 引言 胸膜腔是一个潜在的腔隙。 胸膜腔内液体的产生和吸