课件：脑动脉瘤麻醉.ppt

不要片面的强调限制液体及电解质 诱导前需补充血容量 动脉瘤夹闭前控制液体输注量，避免颅内压升高，维持合理的脑松弛， 一旦瘤体永久性的夹闭，增加输液量以达到液体轻度正平衡，中等度的增加血压，防止术后脑血管痉挛。术前禁食、术中利尿药的应用，使患者体液丢失过多，电解质紊乱，血气分析监测补充晶体液为主。 文献报道，羟乙基淀粉用量＞500ml时可以出现抗凝血作用（相对禁忌）。生理需要量、失血量和尿量-----CVP监测下维持最佳HCT30%。 控制病情，MAP降至40-50mmHg，便于及时阻断供血动脉或暴露瘤颈部进行夹闭。阻断供血动脉后，要随即提高血压至正常水平，以增加侧支循环血流；也可压迫同侧颈动脉3min，减少失血。如出血量大出现低血压，应快速静脉输入全血、血制品或胶体，维持血容量。 1 维持循环稳定，控制刺激性的高颅压 利喜定 、艾洛 2避免呛咳和躁动 预先镇痛 NSAIDS、曲马多 麻醉后期先停吸入麻醉药 利多卡因气管表麻 镇静下吸痰 丙泊酚 和右美 3呼吸功能的恢复 拮抗肌松药 芬太尼 通气功能 血气分析 麻醉诱导要平稳，围手术期积极预防动脉瘤破裂，保持稳定的血流动力学参数，适当的控制颅内压，加强脑保护和维持机体内环境稳定是手术成功的关键。 谢谢！ 脑动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，是引起SAH的主要病变。破裂的发生率占48%，术中动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、颅内压增高均可导致不良后果。手术治疗的效果与麻醉处理是否得当有直接关系，同时也与动脉瘤围术期多种并发症（瘤破裂、脑缺血和神经功能丧失）的严重程度紧密相关。 根据严重程度分级： 0 级? ? ? ? 未破裂动脉瘤 　 Ⅰ 级? ? ? ? 无症状或轻微头痛 　　Ⅱ 级? ? ? ? 中一重度头痛. 脑膜刺激征. 颅神经麻痹 　　Ⅲ 级? ? ? ? 嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征 　　Ⅳ 级? ? ? ? 昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱 　　Ⅴ 级? ? ? ? 深昏迷，去大脑强直. 濒死状态 Ⅰ 级、　Ⅱ 级 脑自主调节功能和颅内压接近正常 1．神经系统检查、循环、呼吸功能、肝肾功能、动脉瘤部位、大小、出血量、术前禁食 2．全身状况的评估 是否存在血容量不足 术前访视应重视病人颅内压是否增高，是否存在恶心呕吐 是否应用脱水剂及利尿剂，应用时间长短，术前应查水及电解质的变化（低钾血症），以防术中对心血管功能的影响。 3．术前用药：原则为不抑制呼吸功能，不增加颅内压 目标：平稳，无呛咳、血压骤升，确保最佳的脑灌注压（药物），防止脑血管痉挛（低血压）和瘤体破裂出血（动脉瘤的跨壁压）。 动脉瘤的跨壁压（CPP）=平均动脉压（MAP)-颅内压(ICP) 跨壁压↑----通气不足、过度通气、颅内压升降波动剧烈 药物的选择： 依托咪酯：迅速、循环影响小、脑耗氧量↓、脑血流量↓、颅内压↓ 维库溴铵：无心血管副作用、无组胺释放 顺阿曲库胺：无ICP增高 芬太尼：降低循环阻力、脑血流↓灌注量↓ 七氟醚：脑耗氧量↓、颅内压↓ 《右美托咪定对脑动脉瘤手术全麻诱导、气管插管和安置头架时血流动力学的影响》2011年3月第17卷第8期 （中华麻醉学） 方法：所有的患者均不用麻醉前用药。右美组-15min内静脉泵注浓度4ug/ml的右美1ug/kg。对照组-等容量的生理盐水。之后所有的患者静注2.0mg/kg丙泊酚、0.5ug/kg舒芬太尼和0.9mg/kg罗库溴铵全麻插管，机械通气，维持2.0%七氟烷和6-8mg/（kg.h）丙泊酚，间断静注0.3mg/kg罗库溴铵保持无体动。上头架前1min，静注舒芬太尼0.2ug/kg和利多卡因1.5mg/kg以减轻心血管的反射。 结论：有研究显示，右美具有中枢性降压作用，以此推论，诱导前应用可能会加剧血压的下降，而本研究中，不但未发生血压的下降，而且明显减轻了诱导期低血压的程度。究其原因，可能为其激动了阻力血管平滑肌的a2受体，进而产生血管收缩作用有关。 研究表明：右美可稳定强刺激期间的血流动力学，因此可能具有减少术中脑水肿、颅内高压和瘤体破裂，是脑动脉瘤手术良好的麻醉辅助药。 经典预防方法：剥离动脉瘤特别是在接近脑供血动脉前和夹闭瘤壁时实施控制性降压 药物选择：钙离子通道阻滞剂 原因：脑血管平滑肌对钙离子通道阻滞剂非常敏感，较小的剂量即可减少或阻断钙离子内流，尤其时缺血后低灌注区的血流量增加明显，从而改善微循环，防止脑细胞坏死，具有脑保护作用。 《尼卡地平靶控输注控制性降压在脑动脉瘤夹闭手术中的应用研究》2011年2月第24卷临床医学杂志 方法：于开颅后剪开脑膜前实施控制性降压，选用静脉靶控输注0.01-0.02%尼卡地