课件：胸腔积液课件.ppt

三、X线表现 典型征象: ①胸腔出现一致性的透亮区 ②内中没有肺纹理 ③可见受压肺边缘 〖诊断与鉴别诊断〗  突发胸痛伴进行性的呼吸困 难并有气胸体征可初步诊断, X线显示气胸征是确诊的依据。 〖治疗〗一、一般治疗 1.卧床休息 2.吸氧(高浓度) 3.通便 4.止咳 5.治疗原发病 〖治疗〗  二、排气 1.胸腔穿刺排气 2.胸腔闭式引流 4.持续负压吸引 胸腔穿刺抽气 穿刺点：锁骨中线外侧第2肋间 每日或隔日抽气1次 每次不超过1000ml 胸腔闭式引流 适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸者 插管点：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4－5肋间 负压吸引：闭式引流后破口仍不愈合，肺仍不复张者，可行负压吸引 若负压吸引12小时肺仍未复张，应查找原因 若肺已复张，停止吸引2－3天，气胸未复发，可拔管 三、胸膜固定术 1.持续性或复发性自发性气胸。 2.有双侧气胸史。 3.合并有肺大泡者。 4.有较高的开胸手术风险的患者 四、外科治疗 1.内科积极排气肺仍不能复张者 2.反复多次气胸,内科疗效差者 3.支气管胸膜瘘,多发性肺大疱者 4.胸膜腔出血不止者 5.胸膜严重增厚,肺不能膨胀者 * * 十、肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)：恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著，若胸液CEA值＞20μg/L或胸液/血清CEA＞l，常提示为恶性胸液。其敏感性40-60%，特异性70-88%。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。 端粒酶：胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于90%。 其它：细胞角质蛋白19片断、神经元特异性烯醇酶等等 十一、胸膜活检 　　 经皮胸膜活组织检查对于鉴别是否有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有帮助。 拟诊结核病时，活检标本病理检查,还可作结核菌培养。 脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜 活检。 * 胸膜活检 简单、易行、损伤性小 阳性率40-75%。 可作病理学、细胞学、细菌学检查 有种植的可能。 胸腔镜或开胸肺活检 主要用于恶性胸腔积液病因诊断。 胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜，便于观察 对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100% 影像诊断 影像学是早期发现胸腔积液的重要手段 胸腔积液量0.3-0.5L时、X线仅见肋隔角变钝 更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。 大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。 * 诊断与鉴别诊断 根据胸腔积液的性质可分为 漏出液和渗出液 良性和恶性 * 渗出液 明确病因 明确病因 未明确 病因 胸腔检查 反复抽液 漏出液 确定有无胸腔积液 胸腔积液鉴别诊断步骤 第二步分析积液性质 第三步寻找病因 第一步确定 * 胸腔积液鉴别诊断第一步：确定有无胸腔积液 影像学是早期发现胸腔积液的重要手段 胸腔积液鉴别诊断的第二步是分析积液为漏出液还是渗出液。常用的指标包括细胞数、比重、蛋白定性、蛋白定量、胸液蛋白和LDH与血清蛋白和LDH的比值等。 胸腔积液鉴别诊断步骤 * 目前认为，用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可高达99％。 该标准包括： （1）胸液蛋白/血清蛋白0.5； （2）胸液LDH/血清LDH0.6； （3）胸液LDH血清正常高限的2/3， 只要符合其中一项即可诊断渗出液。 注意事项： 该标准仅对渗出液与漏出液的鉴别有意义，而对良、恶性胸液鉴别无实际意义。 2、该标准要求在胸液分析前后24h内，应同时测定血清蛋白和LDH，以便计算胸液蛋白和LDH与血清蛋白和LDH的比值。 * 第三步寻找病因 漏出液多见于：全身疾病 一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征。急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 * 渗出液多见于：局部病变 二、胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）。肺梗死、隔下炎症（隔下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔