课件：新农合违规案例警示通报.pptVIP

1.新农合结算现状： 医院通过现有内嵌接口上传到新农合业务系统，补偿结算同时上传至新农合监管平台。 2.新农合智能审核系统 随着新农合精细化管理的不断推进，为了加强对医疗机构诊疗行为的监管审核，我们将引入新农合智能审核系统，加强事前、事中的审核以及事后的监管分析。 将医院即时业务数据上传至新农合智能审核系统，通过系统实现事前、事中的审核，并将审核结果即时返回医院； 将结算业务数据上传至新农合智能审核系统，通过系统实现事后的监管分析，分析结果返回到新农合管理平台，满足事后监管需要。 ? * * （二）违规收费 * 1.分解收费、重复收费等 抗肿瘤化学药物配置收静脉注射费 清创缝合收麻醉费 一次性导尿又收留置导尿 经血管介入诊疗收局部麻醉 X线造影收造影剂过敏试验 气管切开护理收吸痰护理 心电监护收指脉氧监测 （二）违规收费 * 1.分解收费、重复收费等 医疗服务价格明确规定： 1).经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按50%加收； 2).经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术标准分别计价； 3).同一手术项目中两个以上切口的手术，按30%加收(凡使用XX镜实施的手术除外) 4).双侧器官同时实行的手术，在相应单侧手术收费基础上加收50%。 以上四种情况，麻醉费不再另外加收。 （二）违规收费 * 1.分解收费、重复收费等 乳腺肿物切除术计价单位为单侧，例如双侧多发性乳房纤维瘤，收费应按双侧计价（双侧器官同时实施手术，按50%加收）应收1.5手术费用，而某病例切除了双侧共5处，按数收3个手术费用； 单胎顺产接生（含产程观察、胎心音监测、会阴裂伤修补及侧切）收电子胎心音监测、阴道裂伤缝合术； 腹部手术时收取剖腹探查术费用。 某骨科医院，某患者因左手骨折，收探查术、骨折牵引复位、腕部切开减压、切开固定等费用 * 2.无指征收费、多收费 （二）违规收费 部分医院存在违反“计入不记出”规定，出院日收取护理费、床位费、医疗废物处置费等 某卫生院普遍存在对普通患者使用Ⅰ级护理直至出院。 某医院对行动自如、非急重症住院病人进行床边心电图检查，每人加收9元。 某翼状胬肉患者患者使用大换药收费。 * 3.套用项目、串换项目收费 某医院紫外线消毒套用红外线照射收取费用，某保健院无痛分娩按难产接生收取费用，某取暖费按空调降温费收取； 某医院病理报告打印使用“超声pacs医用诊断报告系统”收费，实为胶片费用。 某中医院普遍使用中药免煎颗粒，串换项目收费并纳入补偿范围； 豫卫农卫便函〔2014〕8号：中药配方颗粒（俗称中药免煎颗粒）仍处于科研试点研究阶段，不纳入新农合补偿范围，也不得对照为中药饮片予以补偿。 （二）违规收费 * 4.自立项目收费 医院以“除规定外报销材料”名义向患者收取费用，未列出具体材料费项目名称。 5.无医嘱 收费 收取患者费用不开具医嘱。 （二）违规收费 （二）违规收费 * 6.转嫁住院费用 某医院水中分娩等特需服务无收费项目，患者需在定点医疗机构门诊另行交费；某卫生院手术室医务人员收取患者材料费（特殊缝线），未计入住院总费用。 某中心医院为控制单项指标，将“使用HE高清恒染加收、快速液盖膜单独温控法加收”等项目以农民自愿检查为由，不纳入补偿范围。 1.降低住院标准 * 少数医院为创收将本可在门诊治疗的患者收住入院，既浪费了新农合基金，又增加了患者的经济负担。 如一些医院大量收治“脑动脉硬化”、“脑梗塞”后遗症、“冠心病”等患者，但查看病人或住院病历，均为不需住院的门诊患者。 （三）入出院标准掌握不严格 * 1.降低住院标准 2.分解住院 部分医院存在分解住院现象，最多每月住院次数达4次，甚至入院后重复进行入院常规检查，人为降低了患者的实际补偿比例，增加了患者的医疗费用负担。 （三）入出院标准掌握不严格 * 1.降低住院标准 1.无指征住院 个别医疗机构存在无指征住院现象。如不需要治疗的乙肝病毒携带者住院治疗，穴位贴敷收入院，存在恶意套取新农合资金嫌疑。 （四）涉嫌套取农合基金 * 1.降低住院标准 2.开放床位与实际占用情况不符 涉嫌挂床或套取新农合基金（实际开放床位每床年住院日超过了365天） 某乡卫生院一年内住院总人数为1878人、总住院天数为13665天，人均住院天数为7天/人，该院核实床位30张，而该院平均每床年实际占用天数高达456天 某民营医院医院实有床位33张，在院病历有25份，铺设被褥的床位14张，我们在病房见到的患者只有6名 （四）涉嫌套取农合基金 * 1.降低住院标准 3.制作虚假账簿 个别定点医疗机构住院总收入与新农合报销总额不符，单位会计收入小于新农合