课件：胸壁疾病2015.ppt

1 . 原因： 急性期引流不及时 异物存留 伴有支气管胸膜瘘或食管瘘 特发性感染 邻近组织慢性感染 特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。 慢性全身中毒症状：长期低度热、消瘦、食欲减退、贫血低、蛋白血症 气促、咳嗽、咯脓痰 肋间隙变窄、胸廓塌陷 呼吸运动弱，叩浊，呼吸音减弱/消失 气管、纵隔向患侧移位 杵状指（趾） 穿刺抽脓确诊 造影检查了解窦道、脓腔 CT检查明确脓腔范围 箭头处可见纤维板形成 原则： 1、改善营养 2、去除致病原因，消除感染，闭合脓腔 3、尽力使受压的肺复张，保存和恢复肺功能 1、加强营养支持 2、脓腔引流 3、手术治疗 改进引流手术 胸膜纤维板剥除术 胸廓成形术 胸膜肺切除术 肌瓣移植填塞手术 大网膜移植术 电视胸腔镜手术 （video-assisted thoracic surgery, VATS） 继发性 原发性 胸膜纤维瘤 恶性胸膜间皮瘤 起源于胸膜间皮层下间隙的间叶细胞 良性胸膜纤维瘤 多发生于脏层胸膜，有蒂 常伴有肥大性肺性骨关节病、低血糖 肿块呈圆形或分叶状 手术治疗 恶性胸膜纤维瘤 低血糖多见 手术治疗 恶性度极高 多发与65岁以上，40岁以下 与接触石棉有关 沿胸膜表面生长 多发扁平结节 可侵犯肺，形成结节性肿块 淋巴结、血行转移 上皮型 肉瘤样型（纤维型） 混合型 电镜—弯曲的微绒毛 咳嗽、胸痛、气短、消瘦 胸膜明显增厚、结节样块影 血性胸腔积液 胸膜穿刺活检 胸腔镜探查 早期 胸膜切除、胸膜外全肺切除 化疗 放疗 诊断依据病史、临床表现、胸部X线检查 胸壁无痛性肿块，局部有波动或轻压痛，或肿块穿破皮肤形成经久不愈的窦道—首先考虑胸壁结核 穿刺活检：无臭味脓液或干?样物质-避免形成瘘管。 鉴别诊断：化脓性骨髓炎 全身治疗：休息、营养、抗结核治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。 未合并细菌感染—禁忌切开引流 合并化脓性感染时-可先切开引流，再行病灶清除术。 部分-穿刺排脓后注入链霉素 手术治疗：-胸壁结核病灶清除术 1、切除病变的皮肤及窦道口 2、彻底清除脓肿、肉芽组织及窦道 --切开所有窦道 3、周围肌肉瓣填塞，封闭残腔 4、放置引流，加压包扎 概念：胸廓深部软组织、肌、骨骼、血管神经的肿瘤。 分类：良性、恶性 原发性、继发性 原发性胸壁恶性肿瘤以肉瘤多见，良性以脂肪瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、骨纤维瘤为常见。 胸壁肿瘤早期多无症状。 最主要症状：胸壁包块和局部疼痛 生长迅速、边缘不清、疼痛多为恶性肿瘤。 诊断依据病史、症状、肿块的性质、胸部X线片、胸部CT检查、活检 。 手术切除 易复发的良性肿瘤如纤维瘤、软骨瘤等适当扩大切除范围。 恶性肿瘤应做胸壁整块切除，包括肌层、骨骼、肋间组织、壁胸膜和局部淋巴结。 胸壁大缺损需重建 恶性联合放疗、化疗。 脓 胸 Empyema 按病理发展过程分为：急性和慢性。 按致病菌分：化脓性、结核性和特异病原性脓胸。 按波及范围分：全脓胸和局限性脓胸。 肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌多见 金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌 结核杆菌、真菌 少见 厌氧菌-腐败性脓胸 肺部感染直接扩散至胸膜腔 胸部开放伤、肺、气管、食管伤 邻近感染灶扩散，如纵隔感染、膈下脓肿 败血症、脓毒血症：细菌经血循环到胸腔 手术污染胸膜腔 其它  渗出期 （急性期） 脓稀薄 白细胞和纤维蛋白 浆液性 纤维化脓期 （急性期） 粘稠 脓细胞和纤维蛋白 脓性 机化期 （慢性期） 毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织 纤维蛋白沉着机化 纤维板 5 . 病理 不同的阶段决定不同的治疗方案 临床表现及诊断： 1、急性炎症+胸膜腔积液 2、胸腔穿刺抽出脓液(确诊) 发热 脉快 气促 胸痛 乏力 食欲差 咳嗽 咳痰 胸闷 患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊浊音，纵隔健移 呼吸音减弱或消失 X线 胸部可见大片致密阴影 ，纵隔健侧移位，斜形弧线形阴影，可有气液平。 B超 胸腔 可见液暗区 定位穿刺 血常规 白细胞増高 胸腔穿刺抽出脓液可以确诊 脓液涂片 培养+药敏 原则： 1、控制感染。 选择有效抗生素，根据药敏及时调整 2、彻底排净脓液，使肺早日复张。 3、支持治疗。 高蛋白饮食，纠正贫血，提高免疫 治疗原则： 1、全身支持治疗 2、控制感染：足量、有效抗生素 3、排净脓液，使肺尽快复张 4、处理原发病 胸腔穿刺术 胸腔闭式引流术 早期脓胸廓清术 --胸腔镜、开胸