课件：阴式子宫切除术.ppt

手术并发症—膀胱损伤 原因 切开阴道粘膜过高 分离膀胱阴道间隙层次错误 有剖宫产史层次不清 阴道拉钩上提膀胱过深或用力过大 诊断 美兰试验 ：膀胱内注入亚甲蓝稀释液200ml 手术并发症—输尿管损伤 上推膀胱时两侧膀胱宫颈韧带未推开 粘连严重 修补，置双J管3月 手术并发症—肠管损伤 切开位置低 粘连（尤其子宫肌瘤剔除患者） 手术并发症—肠管损伤 3-0号可吸收缝线缝合 禁食3-5天，少渣流食。口服福松（聚乙二醇4000散：主要成份为聚乙二醇4000，为环氧乙烷和水宿聚而成的混合物。辅料为山梨糖醇。分子聚乙二醇(4000)是线性长链聚合物，通过氢键固定水分子，使水分保留在结肠内，增加粪便含水量并软化粪便） 手术并发症——输卵管脱垂 原因 术前贫血、阴道炎症、盆腔粘连 阴道残端缝合未腹膜化 阴道残端引流口过大 残端愈合不良 阴道残端两角缝合不全 预防 附件断端 圆韧带断端 包埋 处理 切除 手术成功因素 宫体与宫颈之间的角度大于140度 手术成功因素 宫颈牵拉试验 宫颈能牵拉至坐骨棘以下 前后径增大者娩出子宫困难大于横径增大者 子宫与盆腔之间有适当空间 子宫前后穹隆粘膜可活动 宫颈突出阴道有一定长度，穹隆有一定深度。 LOGO LOGO 北京大学航天临床医学院 阴式子宫切除术 航天中心医院 李玲 手术发展趋势 微创化 个体化 人性化 子宫切除方法 腹式 阴式 腹腔镜 腹腔镜辅助下阴式 不同术式不同优缺点及局限性，适于不同患者 子宫肌瘤处理 肌瘤大小 部位 数量 临床症状 年龄 生育要求 意愿 不同患者具体情况选择最佳治疗方案 成功手术 25%手术技巧，75%手术决策 适应症 子宫肌瘤 子宫脱垂 其它需切除子宫的疾病 禁忌症 严重盆腔粘连 严重阴道瘢痕狭窄者 有子宫肌瘤剔除手术史者，一定有慎重选择 手术要求 术前准备同开腹手术 全身麻醉、腰、硬膜外麻醉 膀胱截石位，臀部出手术台边10厘米 照明-亮、聚光 手术步骤 TAH倒行逆施 手术步骤 1导尿 2水分离：肾上腺素盐水（1/3支+500ml盐水）阴道粘膜下、宫颈两侧粘膜下 3环形切开阴道宫颈附着处粘膜，上推膀胱打子宫膀胱腹膜反折 手术步骤 4打开直肠子宫陷凹 5切断主骶韧带及子宫血管 6切断卵巢固有韧带及输卵管间质部 7子宫切除取出 8自阴道置入带线尾纱，检查切面有无出血 9分开钳夹钳阴道壁与对应腹膜，可吸收线连续缝合。 10检查阴道切口及阴道壁。 11留置尿管，肛查无误。 手术技巧 打开前腹膜技巧 Allis钳夹阴道前穹窿粘膜下拉上推或左右旋转宫颈辨别活动交界处，交界活动处上方2-3mm横行剪开阴道粘膜，剪刀弯头向下剪开阴道上膈（厚1厘米）。腹膜薄而透明，钳夹提起-放松，有皱褶回缩。 推离膀胱后向外侧推离两侧膀胱宫颈韧带 膀胱内置金属导尿管引导下分离 打开后腹膜，食指绕过宫底达膀胱子宫陷凹。 不处理，切断阔韧带时前腹膜自然打开 手术技巧 打开后腹膜技巧 Allis钳夹阴道后穹窿粘膜上拉下推几次，辨别交界活动处，交界活动处上方2-3mm横行剪开 从中线剪开宫颈后唇，在子宫体后壁浆膜面与道格拉斯窝之间打开腹膜（不用于有道格拉斯窝粘连者） 手术技巧 大子宫处理 对半切开 剔除肌瘤 子宫内膜挖心法 手术并发症——出血 原因 分离层次不清 子宫大 粘连重 血管处理不到位 手术并发症—感染 术前排除盆腔感染 术中无菌观联念，阴道及宫颈充分消毒 手术中止血充分，缩短手术时间 抗生素使用 术后体温观察 形成包块尤其脓肿及时引流 必要时术中留置引流管 LOGO LOGO 北京大学航天临床医学院