课件：院内疑难病例讨论-吴AKI诊治进展修.ppt

* CRRT相较于IHD在AKI的治疗是具有很多优势，如血流动力学的稳定、营养支持及补液治疗、调节内环境平衡、抗凝剂的使用等等 急 性 肾 损 伤 肾脏病科 吴谊青 2011.12.11 AKI分层诊断标准 Acute Renal Failure 2002ADQI RIFLE criteria 持续肾衰竭，肾功能完 全丢失4周 终末期肾病3月 丧失 ESKD Scr较基线值↑≥50％ GFR↓25％ 尿量0.5ml/kg/h×6hr Scr↑200~300% GFR↓50％ 尿量0.5ml/kg/h×12hr Scr↑300%或 4.0mg/dl GFR↓75％ 尿量0.3ml/kg/h ×24hr或无尿 ×12hrs GFR标准（Scr） 尿量标准 衰竭 损伤 危险 Acute Kidney Injury 2005AKIN staging classification 早期诊断标记物 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。 但是，SCr和尿量异常作为诊断ARF的标准存在一定的缺陷。 AKI（ATN）治疗窗 Therapeutic window + sensitive biomarker creatinine GFR High risk Prerenal AKI AKI Sang Kyung Jo, et al. CJASN 2007, 2:356-365 - 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（Cys C） 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） 白介素-18（IL-18） 肾损伤分子-1（KIM-1） 钠氢交换子-3（NHE-3） 炎症相关趋化因子-2(GRO-2) 其它… 早期诊断标记物 AKI的诊断思路 是否AKI 诊断要点 该病人病例特点 病史（缺血/中毒） 既往体健、特殊食物进食史 临床表现（少尿/非少尿） 急性少尿至无尿 实验室检查(尿改变/GFR下降) Scr进行性升高，GFR进行性下降，尿潜血、尿蛋白阳性 影像学检查（肾体积） 双肾大小正常，双肾实质回声增强，阻力指数增高 AKI的病因特点 AKI 双侧输尿管结石 前列腺增生 腹膜后肿瘤 肾缺血病史 低血压 血 BUN/Cr 比增加 肾后性 肾前性 肾性 尿闭 影像学证实 少尿 补液试验 区别肾前性、肾性、肾后性 据病史化验检查，该病人考虑 肾性AKI 肾脏病病史，肾炎/肾病的表现 特殊抗体阳性 过敏史，嗜酸性粒细胞增加 小管功能损害 高血压病史 小管功能损害，眼底病变 影像学 严重肾小球肾炎 AGN, RPGN, LN, 小血管炎 过敏性间质性肾炎 肾血管病变 恶性高血压，肾V血栓 肾性AKI鉴别诊断 肾活检 急性肾小管坏死 化验检查 肾穿刺结果符合ATN 放大倍数：中倍 染色：PASM 光镜检查附图: AKI的治疗 AKI : Prevention Risk Assessment ：identified and instituted as early as possible Fluid Therapy ： assessment、prescription、monitored Contrast-Induced AKI (CI-AKI) ：pre-procedure volume expansion AKI secondary to Rhabdomyolysis：volume expansion Clinical practice guidelines AKI， UK Renal Association 5th Edition, 2011 液体管理 维持内环境稳定 营养支持治疗 药物治疗 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 免疫吸附 替代治疗 非替代治疗 AKI的治疗 AKI时的RRT RRT是目前重症AKI治疗最重要方法 AKI患者血流动力学更不稳定, 分解代谢旺盛 AKI不仅要关注患者的短期病死率, 还要最大限度恢复其肾功能 RRT治疗时机、透析方式和剂量尚存在争议 AKI时的RRT处方 治疗时机：从AKI第二期开始治疗 透析模式：CRRT或IHD 置换剂量：从35ml/h/kg起步 抗 凝：肝素或枸橼酸盐 预 后：少尿可能不是预后指标 RRT在AKI的应用适应证 CRRT IHD CRRT IHD 肾指征 ARF+休克 √ AKI I √ ARF+脑水肿 √ AKI II √ ARF+败血症 √ AKI III √ ARF+心衰 √ 非肾指征 挤压综合症 √ MODS √ 老年 ARF80 √ ARF+ARDS √ 婴儿 儿童ARF √或PD ARF+肝衰 √ 王海燕，肾脏病学第3