课件：高血压伴糖尿病患者的临床管理策略.ppt

ADA 2013/2014推荐一般的高伴糖患者SBP应140mmHg,对于不增加治疗负担，如年轻患者，可仍保留SBP130mmHg的治疗目标。DBP的治疗目标不变，仍为80mmHg。 2013年 AHA/ ACC/ CDC高血压管理科学建议和2014 ASH/ISH 社区高血压管理指南均推荐高伴糖患者降压治疗目标值140/90mmHg。 AACE的2013 糖尿病综合治管理方案共识仍保留130/80mmHg的推荐； ESC/EASD 的2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南的推荐建议与欧洲高血压指南一致为 140/85mmHg 与我国目前高血压指南对比，治疗目标血压仍为 130/80mmHg 。 具体什么样的降压目标才是最合理的，符合我国患者特点的呢？ 阜外医院的张宇清教授曾发表文章称—— 对于高伴糖患者的血压控制目标，欧洲和美国指南的观点更接近，而目前我国指南仍强调采取更低的血压控制目标（130/80 mmHg），其根本原因还是考虑到我国人群中卒中仍然高发。 同时在JNC 8 指南中指出，ACCORD研究证明在高伴糖患者中，与SBP140mmHg 相比，SBP120mmHg可减少脑血管事件，尽管在总死亡、冠心病事件、心力衰竭或总的心血管事件等方面并无获益。 但是否130/80mmHg就是我国高伴糖患者的最佳血压治疗目标，还需要时间和临床实践的检验。 讨论了起始药物治疗时机和降压治疗目标，接下来我们看指南对高伴糖患者起始降压治疗药物的推荐有无变化。 虽然JNC8淡化了适应症的概念，但并没有否认ARB作为高伴糖患者的首选和基础用药。 ARB也是其他指南在对高伴糖患者的用药选择上的首选和基础用药。 虽然 ARB 类药物临床应用时间短于其他种类降压药物，但近年来，随着相关研究证据的不断积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国内外相关指南的一致推荐1。不仅对于高伴糖患者，对于其他合并症患者，ARB也得到了强烈推荐。 2014 ASH/ISH的社区高血压管理指南中指出，合并糖尿病、CKD、冠心病、脑卒中和心力衰竭的高血压患者首选ARB/ACEI或以ARB/ACEI为基础的降压治疗。 2013 欧洲高血压指南除了对以上人群推荐，还推荐合并MAU，陈旧性心梗和阵发性房颤及代谢综合征的患者，ARB或以ARB为基础的治疗也是首选治疗方案。 在关注了高伴糖患者血压管理的三大核心问题后，我们从指南中还看到要关注高伴糖人群的MAU管理。 我们知道大约20-60%的高伴糖患者合并MAU，而高伴糖患者的MAU情况也与其临床预后密切相关，合并MAU的高伴糖患者的心血管事件和肾脏病事件发生风险更高，而且这种风险可能是独立于血压以外的。而MAU对高伴糖患者的影响也早就得到了各国指南的重视—— 既往JNC7和欧洲高血压2007版指南均强调了MAU是的危险性。在我国高血压防治指南中也明确写到：MAU已被证实是心血管事件的独立危险因素，高血压患者尤其合并糖尿病患者定期检查尿白蛋白排泄量，24h 尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值为最佳，随机检测值也可接受。 欧洲高血压指南2013更是强调了对所有高血压患者检测尿蛋白。 不仅如此，欧洲高血压指南2013还强调了要增加以靶器官损害为导向的高血压治疗的关注。强调的四个靶器官损害标志物包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块。由此可见，欧洲高血压指南2013与旧指南相比，强调了靶器官损害干预的重要性。 因此，欧洲高血压指南2013对MAU患者用药做出了明确推荐： 所有种类的降压药均可用于糖尿病患者，但当糖尿病患者合并有蛋白尿或微量白蛋白尿时，更推荐RAS抑制剂 RAS抑制剂比其他种类降压药降低蛋白尿更有效，推荐有蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压合并慢性肾脏病患者使用 对于慢性肾脏病的高血压患者，常需要联合用药才能达到目标血压，建议RAS抑制剂和其他种类降压药联用 其他指南也同样推荐对合并MAU的高血压患者推荐ARB/ACEI为基础的降压治疗药物。但需要指出的是，2013 AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议、2014 ASH/ISH 社区高血压管理指南和JNC8并未对ＭＡＵ患者的用药做出明确推荐，只是对CKD患者推荐ARB/ACEI。 还是看IRMA2研究给我的启示。虽然厄贝沙坦150mg和300mg均显著降低MAU，但2型糖尿病患者服用厄贝沙坦300mg正常蛋白尿恢复率显著更高，达到34%；厄贝沙坦150mg与对照组相比无显著差异。 IRMA2研究提示，在早期肾病阶段，厄贝沙坦300mg组显著降低了合并MAU的2型糖尿病患者显性肾脏病发生风险达70%。 而且，按基线MAU和治疗后血压调整后，厄贝沙坦3