课件：危重患者常见护理风险评估与营养支持.ppt

危重患者常见护理风险评估 与营养支持 1 压疮风险评估 主要内容 4 患者自理能力评估 3 深静脉血栓风险评估 5 危重患者营养支持与护理 2 跌倒/坠床风险评估 压疮危险因素（Braden）评估 一、压疮风险评估 评估内容 评估计分标准 1 2 3 4 活动力 限制卧床 坐位 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 感觉 完全受损 严重受损 轻度受损 未受损 潮湿 持久潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 营养 非常差 可能缺乏 充足 丰富 摩擦和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 总分23分，≤18分即有发生压疮的风险，则需护理人员采取相应的预防措施进行处理 评估内容 1分 2分 3分 4分 潮湿 持久潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态 ，每次移动个案时，个案的皮 肤都是潮湿的 皮肤时常是潮湿的，每班至 少更换床单一次 大约每天须更换床单两次 皮肤通常是干燥的， 依照常规更换床 单即可 营养 非常差 可能缺乏 充足 丰富 1.从未吃完送来的正餐， 很少吃超过送来食物的 1/3，水份摄取差，并未食用 液态营养补充品，如太空饮食 ，每天吃两份或以下蛋白质（ 肉、豆、奶制品等） 2.不论个案是否接受静脉输液 补充，持续以下任一情况五天 以上：禁食或进食清流质饮食 。 1.很少吃完送来的正餐，一般 而言，只能吃完送来食物 的1/2，偶尔食用液态营养补 充品，每天吃三份蛋白质（肉 或豆、奶制品） 2.所摄取的液态食物或管灌未 达理想需要量，如每日管灌进 食量少于1500千卡 1.能吃超过大部分送来正 餐的1/2，偶尔不吃正餐，但 若予营养补充品，通常会食用， 每天吃四份蛋白质（肉、或豆、 奶制品） 2.接受的管灌或TPN疗法，可能 符合个案大部分的需求，如每日 管灌进食量大于于1500千卡 每顿正餐都吃掉 大半，从不拒绝 用餐，在两餐间， 偶尔还吃点心，不需 要营养补充品，通常 食用四份或以上的蛋 白质（肉或豆、奶制 品） 摩擦和 剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 须中度到极大的协助，才能移 动身体，且无法将身体完 全抬起，在床单上不滑动 。卧床或坐轮椅上，时常会向 下滑，须极大的协助以时常调 整姿势。痉挛或躁动不安，使 个案皮表几乎持续受到摩擦 不能有效移动，或只需些许协 助，在移动过程中，皮肤可能 在床单、椅子、约束带等设备 上出现一些的滑动。大多数 时候，能在床或椅子上维 持相当好的姿势，但偶尔 会滑下来 能凭自己的能力在床上或椅上移 动。在移动时，可将自己完全抬 起，总是能在床上或椅上维 持良好的姿势。 一、压疮风险评估 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 造成皮肤缺血性损害 损伤深层的皮肤 损伤表皮 一、压疮风险评估 压疮的三力作用 压疮风险分级及预防措施 一、压疮风险评估 危险程度 Braden 评分 评估频次 预防措施 低度危险（L） 15-18分 一周一次 1.床尾挂警示标识 2.Q2h翻身。侧卧使用楔形海绵垫，保证30°侧卧姿势。床头摇高不超过30° 3.使用局部减压设备 4.使用气垫床 5.使用皮肤保护类产品 6.加强骨隆突部位保护 7.床单位整洁干燥 8.健康宣教 中度危险（M） 13-14分 一周两次 高度危险（H） 10-12分 每天评估 压疮分期评估 一、压疮风险评估 分 期 表 现 I期压疮 皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不褪色，颜色与周围组织不同。 II期压疮（炎性浸润期） 表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。 压疮分期评估 一、压疮风险评估 分 期 表 现 III期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 Ⅳ期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。 压疮分期评估 一、压疮风险评估 分 期 表 现 不明确分期 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 二、跌倒/坠床风险评估 危险因素评估项目 评估计分标准 意识状态 昏迷 1 癫痫史 2 意识混乱 3 烦躁 4 使用药物 镇静止痛药 1 降压药 1