课件：高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理.ppt

* 产妇因素 压迫性神经病变 缺血性损伤 髂内动脉发出的向低位脊髓供血的血管分支受胎头压迫 麻醉因素 穿刺损伤 损伤神经根、脊髓。表现为穿刺时疼痛 局麻药神经毒性 使用高浓度局麻药。表现为膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，下肢运动障碍 硬膜外血肿/脓肿 严重背痛，神经根痛/发热 脊柱前凸，腹内压升高，胎头压迫 手术因素 分娩时截石位 产钳助产 剖宫产术中过度牵拉 引起股神经、闭孔神经、股外侧皮神经损伤 * 损伤部位 神经支配 病因 表现 股神径 L2、L3、L4 髋关节过度屈曲、外展、外旋，使腹股沟韧带压迫股神径，头盆不称 膝反射减弱或消失，大腿前面及小腿内侧皮肤感觉减退 股外侧 皮神经 L2、L3 腹内压增加，髋部屈曲时间过长 大腿外侧皮肤感觉减退或缺失，感觉异常性疼痛 坐骨神经 L4、L5、 S1、S2、S3 髋部屈曲时间过长、胎头压迫 膝关节过伸、不能屈曲、足下垂，小腿外侧及足部感觉减退 闭孔神经 L2、L3、L4 胎头压迫或产钳损伤，髋关节过度屈曲、外展、外旋 髋不能内收、内旋，大腿内侧皮肤感觉减退 腓总神经 截石位大腿位置不当 足下垂，小腿前外侧及足背皮肤感觉缺失 腰骶丛 产妇身材小，胎儿巨大，头盆不称，截石位时间长 踝关节背屈无力，小腿外侧及足背皮肤感觉缺失，足下垂 产科相关周围神经损伤 * 神经并发症非手术治疗 病因治疗 保护及锻炼患肢 物理疗法 药物治疗 * 神经并发症药物治疗 维生素 Vit12，弥可保，0.5mg/日，im， 3～4周/疗程 弥可保，0.5mg，Tid，口服， 3～6月/疗程 VitB1，10mg，Tid，口服， 3～6月/疗程 神经生长因子 苏肽生（鼠神经生长因子）30μg/日，im，3～6周/疗程 促神经生长药物 神经节苷脂 20mg/日，im，6周/疗程 恩再适（牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液 ） 3ml/日，im，2周/疗程 激素治疗 损伤后6 ～8h内应用 * 孕产妇的心脏外科手术 麻醉、产科、新生儿、心外科医生参与 胎心监护：18周后开始，可能有干扰；24周以后常规 监测宫缩：商讨是否使用抗分娩药物 有创血流动力学监测： TEE Swan-Ganz：严重AS、MS；心功能3～4级；术中或产时心衰；难治性肺水肿；ARDS；伴有难治性少尿和肺水肿的重度子痫前期 Chandrasekhar S. Anesth Analg 2009;3 一、术前评估和监测 * 二、麻醉管理 抗凝药物 适应症：DVT、安装机械瓣膜、新出现的Af、扩张性心肌病、CPB 妊娠前3月使用肝素，然后改用华法令，妊娠36周后再改用肝素 * CPB的管理 CPB影响子宫胎盘的血流，威胁胎儿 保持泵流量 2.5 L/min/m2; 保持Hct 28%； 尽量进行常温灌注； 使用搏动血流灌注； 保持pH稳定； * 麻醉药 所有吸入麻醉药和大部分静脉麻醉药属脂溶性，进入胎盘； 吸入麻醉药子宫松弛作用较强，降低子宫胎盘血流； N2O影响DNA合成，前3个月避免使用； 可选Etomidate、Ketamine（1.5mg/kg） SP、Prop降低母体血压，减少子宫血流 阿片类药物可通过胎盘，呼吸抑制 非去极化肌松药水溶性，不易通过胎盘屏障。反复使用Suc或胎儿假性胆碱酯酶先天不足，造成新生儿神经肌肉阻滞 * 降压药 安全性较高的药物： 拉贝洛尔、肼苯哒嗪、尼卡地平、硝苯地平 可能对胎儿不利的药物： 硝酸甘油、硝普纳、右旋美托咪啶、ACEI * 心脏手术前行剖宫产的处理 心脏手术伴有极高的胎儿死亡率； 吸入麻醉药使子宫平滑肌松弛，CPB肝素化后子宫大出血； 宜选择静脉麻醉药 正压通气减少静脉回流； 避免过度通气 缩宫素快速静滴可致血压降低； 剖宫产手术会对随后的心脏手术产生影响： * 小结 心脏病是导致孕产妇死亡的重要原因 孕妇心脏手术的死亡率极高，只有在内科治疗无效时才考虑 心脏手术对母亲的危险因素包括：血管活性药的应用、年龄、手术类型、再次手术、母体心功能分级。 心脏手术对胎儿的危险因素包括：母亲年龄35岁、母亲心功能分级、急诊手术、再次手术、心肌保护方法、缺血缺氧时间 第二、第三个月娩出胎儿 以前的研究，使用肺动脉导管，发现严重先兆子痫患者血流动力学为高动力状态，但这些研究中病人处于产程中，或产后，或已经开始治疗，所以可能不尽准确。 另一项研究观察了妊娠末期10例先兆子痫患者和4例健康产妇，没有进入产程。血管扩张使用连续输注肼苯哒嗪，初期指标显示PCWP低，CI低，SVR高，HR快，所以未