中国大学生社会实践知行促进计划2017年第六届阿克苏诺贝尔中国.doc

中国大学生社会实践知行促进计划 申请表 第一部分 社团信息 学校名称 　 学校地址 社团名称 　 负责人姓名 　 电话 　 邮箱 　 第二联系人姓名 　 电话 　 邮箱 　 社团概况 成立时间 　 成员数量 社团简介 社团声明 本人详细、充分了解并完全同意活动的规则，并保证所有申报的资料完全属实，符合申报要求。本人同意所有申报资料由组织者保留并有权用于评奖、公示及宣传活动。所有报送的物品和资料将不予退还。 社团负责人签字： 年 月 日 校团委审批 意见： 负责人签字： 盖章： 年 月 日 第二部分项目说明 （每个社团最多申报3个项目） 项目成果统计 高校及实践项目信息 1 高校名称 2 高校所在省份 3 高校所在城市 4 社团/实践团队名称 5 项目名称 6 项目概述 如开展哪些活动，具体形式，最大特色，成果 7 项目类型 如西部/少数民族支教、打工子弟/农民工子弟教育、残障人士关爱、少数民族文化传承、教师能力培养、教育基础设施建设、教育状况调研、文化下乡、环保宣教等 8 项目参与感受 可阐述参与项目的亲身感受、自我成长及收获 9 项目开展总天数 **月**日-**月**日，共计**天 10 项目开展总课时 11 项目费用总额 12 参与本次实践大学生总数 13 社团/实践团队总人数 　 14 高校总人数 　 实践所在地信息 15 实践覆盖省份总数 **个省份 16 实践覆盖省份名称 **省、**省及**省（需详细列明所有覆盖省份） 17 实践覆盖城市总数 **个城市 18 实践覆盖城市名称 **市、**市及**市（需详细列明所有覆盖城市） 19 实践所在学校名称 **省**市**镇**村**学校 20 实践所在学校学生总数 21 实践所在学校教职工总数 22 当地直接受益学生总数 23 当地直接受益教师总数 24 项目影响总人数 项目目标（项目期望达到的近期或远期成果） 项目组织（包括项目前期准备、项目进度安排、人员分配等） 项目效果（包括但不限于以下内容） 项目直接成果，如多媒体教室、图书角、趣味课程、知识普及、能力培养、感情沟通等有积极影响的结果；社会影响，如媒体报道、社会反响等 项目特点（创新性、延续性、可复制性或其他突出特色） 项目宣传 宣传影响人数： 宣传覆盖人群： 宣传成果数据：宣传新闻数量、阅读量、点赞数、转发量、评论量 宣传内容： 宣传策略： 宣传途径：校园BBS、社团网站、博客、微博、人人网、微信、校内广播、海报宣传等 其他： 项目反思及未来提升总结（总结项目开展中的不足之处，对项目未来发展提出合理建议） 项目费用统计 项目资金来源：如自费、学校支持、企业/基金会赞助、其他途径（请说明） 是否有赞助，列举费用构成明细及金额，以表格表示 项目相关的图片（要求清晰度高，单张不小于1M）、视频（要求成像清晰稳定）等资料以光盘形式提交至校团委。请妥善备份原始图片及视频。 体现项目特点、成果的其他附件 任何能体现项目开展情况、组织、特点、成果的附件，如活动报告、宣传报告、调研报告等。 完整、翔实的实践报告利于团队竞逐奖项，如有实践报告，请务必提交 第三部分 奖金使用方案 项目名称： 实施时间： 项目方案： 项目预算：（列举费用构成部分及其预算，以表格表示） 官方网站：； 新浪微博：@阿克苏诺贝尔大学生社会公益奖 组委会地址：北京市海淀区中关村南大街6号中电信息大厦614室； 邮编：100086 申报直线：010 联系电话：010分机19/20）； 邮箱：chinastudentaward@126.com 4 第一部分“社团信息”需填写后，签字打印由校团委审批盖章，并彩色扫描。 申请项目需在2016年01月01日至12月31日期间完成。 曾获得公益奖奖项的相同项目不可连续两年申报，可隔年申报。 请用微软雅黑、小四号、黑色填写申请表，相关信息请填写完整，否则视为无效。 若申报项目多于1个，请自动复制以下内容进行填写。 如果获奖，未来准备如何使用奖金？请详细说明奖金使用计划。