2017年创新人才推进计划农业农村领域科技创、新创业人才.docVIP

附件2 2017年创新人才推进计划 农业农村领域科技创新创业人才 申 报 表 （样表） 申报人姓名： 所属企业名称： 推荐单位类型：□国家农业科技园区（已通过验收） □星创天地（已进行国家级备案） 推荐单位名称： 填报日期： 中国农村技术开发中心 二Ｏ一八年制 填 写 说 明 一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。 二、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。 三、推荐单位为国家农业科技园区的，由园区管委会盖章；推荐单位为星创天地的，由星创天地或运营主体盖章。 四、表中栏目没有内容一律填“无”。 五、附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项。 一、基本信息 （一）申报人情况 姓名 性别 国籍 (照片) 民族 政治 面貌 职务 专业技术职务 学历 出生日期 证件类型 证件号码 手机 电话 传真 电子邮箱 人事关系所在单位 人事关系所在单位性质 □国家行政单位 □参公群团机关单位 □事业单位 □国有企业 □其他 已入选人才计划 学习经历 国家 院校 专业 学历/学位 起始 时间 结束 时间 工作经历 国家 单位 职务 起始 时间 结束 时间 （二）企业基本情况 企业名称 网站地址 注册资金 万元 统一社会信用代码（或组织机构代码） 法定 代表人 住所 所在地区 省 市 区 通讯地址 邮编 成立时间（与营业执照一致） 发展阶段 □初创 □成长 □成熟 企业性质 □国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □股份有限公司 □联营企业 □私营企业 □有限责任公司 □外商投资企业 □港、澳、台商投资企业 □其他企业 主营业务 1. 2. 3. 控股股东类型 □自然人（□境内□海外） □法人 ( □投资机构 □上市公司 □外资机构 □其它） 控股比例 % 上市公司参股 □是 □否 参股 比例 % 投资机构参股 □是 □否 参股 比例 % 是否获得过投资 □是 □否 已获得 投资类型 已获投资规模（万元） 近两年是否有融资需求 □是 □否 拟融资规模 □500万 □500-1000万 □1000-3000万 □3000万-1亿 □1亿以上 联 系 人 姓 名 电话/传真 手 机 电子邮箱 职工总数 人 研发人员 总数 人 研发人员占职工总数百分比 % 授权发明专利 项 软件著作权 项 2014年 2015年 2016年 企业总资产（万元） 企业净资产（万元） 毛利率（%） 年度总收入（万元） 年度净利润（万元） 主营业务收入（万元） 研发费用支出（万元） 研发投入强度 （=研发费用支出/主营业务收入） 企业特性 （最多可填5项） □大专院校办的企业 □科研院所办的企业 □留学人员办的企业 □科研院所整体转制企业 □国家自主创新示范区内的企业 □国家高新技术产业开发区内的企业 □国家农业科技园区内的企业 创业项目名称 申报人持股比例 % 推荐人选是否为创业项目的技术所有者 □是 □否 持股排名 第 名 创业项目技术来源 □自有 □购买 □合作 是否同意将有融资需求的创业项目推荐给银行、投资机构或券商？ □是 □否 二、创业者自我评价 申报人创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。（不超过500字） 三、创业团队 创业团队主要成员情况、团队优势、各成员在创业项目和企业发展中的作用和分工。（不超过500字） 四、创业项目规划书 1.创业项目关键技术来源及知识产权状况，核心技术转化和应用情况，项目亮点及产品特色，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景等。（不超过500字） 2.创业项目商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。（不超过500字） 五、企业管理 1.企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划； 2.企业创新及研发策略、产学研合作计划； 3.申报人如何在创业项目和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。 （不超过500字） 六、承诺与推荐意见 1. 申报人承诺 本人承诺申请材料中所有信息真实