复旦内科新理论新技术cpd ppt课件.ppt

COPD加重期的治疗——确定急性加重的原因 确定COPD加重的原因 最常见原因是气管-支气管感染。理化、环境因素改变、稳定期治疗不规范可导致急性加重。 COPD加重期的治疗——加重的诊断和严重性评价（一） 诊断和严重性评价 COPD加重的诊断主要依据急性起病的过程，主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和/或胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。 COPD加重期的治疗——加重的诊断和严重性评价（二） 评价是基于患者的病史、反应严重程度的体征和实验室检查。 与加重前的临床表现进行比较，对判断COPD加重的严重性甚为重要。 应注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现水肿及水肿持续时间，既往加重情况和有无住院治疗，以及目前的治疗方案等。 COPD加重期的治疗——加重的诊断和严重性评价（三） 本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供非常重要的信息。 严重COPD者，神志变化是病情恶化的最重要指标。 是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定等征象亦可有助于判断COPD加重的严重程度。 COPD加重期的治疗——实验室检查（一） 肺功能测定：加重期患者常难以满意地进行肺功能检查。 动脉血气分析：在海平面呼吸空气条件下，PaO260mmHg和/或SaO290%提示呼吸衰竭。如PaO250mmHg，PaCO270 mmHg，pH7.30，提示病情危重。需加严密监护或住ICU治疗。 COPD加重期的治疗——实验室检查（二） X线胸片：有助于COPD加重与其它具有类似症状的疾病鉴别。 ECG：对右心室肥大、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。 螺旋CT扫描和血管造影，或辅以血浆D-二聚体检测是诊断COPD合并肺栓塞的主要手段，而核素通气血流灌注扫描在此诊断上价值不大。低血压和/或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示肺栓塞可能。如果高度怀疑合并肺栓塞，临床上需同时处理COPD加重和肺栓塞。 COPD加重期的治疗——实验室检查（三） 其它实验室检查： 血常规、红细胞压积检查。 痰培养加药敏，COPD加重并有脓性痰是应用抗生素的指征，最常见的病原菌是肺炎球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。 血液生化检查，如电解质、血糖、三蛋白、肝肾心功等。 COPD加重期的治疗 目的：最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。 根据急性加重和伴随症状的严重程度，可选择院外治疗和院内治疗。 COPD加重期的治疗——院外治疗 支气管舒张剂 增加以往所用剂量及频度，单一吸入短效β2受体激动剂或短效β2受体激动剂+短效抗胆碱药。严重者可较大剂量雾化。 激素 症状较重及频发急性加重患者，可口服激素，泼尼松30-40mg，10-14天，或联合SABA雾化。 抗生素 根据常见致病菌及耐药菌，选择敏感抗生素。 COPD加重期的治疗——住院治疗指征 COPD急性加重到医院就诊或住院进行治疗的指征： （1）症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难。 （2）出现新的体征，如发绀、外周水肿。 （3）原有治疗方案失败。 （4）有严重的伴随疾病。 （5）新近发生的心律失常。 （6）诊断不明确。 （7）高龄患者的COPD急性加重。 （8）院外治疗不力或条件欠佳。 COPD加重期的治疗——收入ICU指征 COPD急性加重收入ICU的指征： （1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。 （2）精神紊乱，嗜睡，昏迷。 （3）经氧疗和NIPPV后，低氧血症（PaO250mmHg)仍持续或呈进行性恶化，和/或高碳酸血症（PaCO270mmHg)严重或恶化，和/或呼吸性酸中毒（pH7.30）严重或恶化。 COPD急性加重期住院治疗方案 氧疗：改善患者的低氧血症，维持SPO2 88-92%,，氧疗30-60min复查动脉血气，确定氧和满意或有无二氧化碳潴留及酸中毒。 COPD急性加重期住院治疗方案 抗菌药物 应用抗菌药物指征： （1）呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰是3个必要症状； （2）脓性痰在内的2个必要症状； （3）需要有创或无创机械通气治疗。 铜绿假单胞菌感染的危险因素： （1）近期住院史； （2）经常（＞4次/年）或近期（3个月内）抗菌药物应用史 （3）病情严重（ FEV1占预计值% ＜30%） （4）应用口服类固醇激素（近2周服用泼尼松＞10mg/d） COPD急性