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— PAGE 17 — 附件1 中山大学 国际科研合作平台 培育建设申请书 平 台 名 称：____________________________________ 联 系 人：____________________________________ 联 系 电 话：____________________________________ 电 子 邮 箱：____________________________________ 依 托 学 院（公章）：______________________________ 填 报 日 期： 基本信息表 平台名称 建设目标 □国家级基地 □省级基地 研究领域 平台负责人 中方 姓名 年龄 职务/职称 联系电话 电子邮箱 外方 姓名 年龄 职务/职称 联系电话 电子邮箱 我方单位及依托平台 单位名称 依托平台 外方单位及依托平台 单位名称 依托平台 基本条件 实验室用房面积 仪器设备总值 境内 境外 境内 境外 学术队伍 固定研究人员 访问学者（我方） 总人数 高级职称 人数 国际学者 人数 派出人数 接收人数 科学研究 近三年获得科研经费（万元） 近三年发表高水平论文(五