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护理文件书写 教学目标 1、了解护理文件书写的意义 2、了解护理文件书写的种类 3、熟悉护理文件书写要求 4、掌握生命体征记录单的书写 什么是护理文件书写 指护理人员从事护理工作中获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。 护理文件书写的意义 1、沟通 2、评估患者 3、调查研究 4、教学资料 5、考核 6、法律依据 护理文件书写的种类 1、体温单 　　　 　 2、医嘱单 　 3、护理记录单 　 4、手术护理记录单 5、入院护理评估单 6、转运交接单 7、翻身卡 8、交班本　 书写要求 书写要求 3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 书写要求 5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名，要求保持原记录清楚可辨。 6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。 书写要求 7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。 8、手术室巡回护士根据患者术中护