第二十一章 胸损伤 1.ppt

定义： 胸部开放性或闭合性损伤又合并腹腔内脏损伤和（或）膈肌破裂，称为胸腹联合伤。 临床表现： 多有腹痛、呕吐、 脉快、血压下降； 腹部有压痛、腹胀、 腹肌紧张、肝浊音上 界升高、腹部转移性 浊音等； X线见膈下积气或 膈疝征。 治疗： 先封闭胸部伤口及胸膜腔闭式引流，改善呼吸。依据胸部和腹部损伤的程度决定先剖胸还是先剖腹，同时修补膈肌，必要时行胸腹联合切口进行手术 谢谢！ 急救处理： 立即排气、降低胸膜腔内压力。 方法： 急救——用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。 转运——针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。 正规处理： 在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。 拔管：闭式引流后，小裂口一般3~7天闭合。 漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者，可拔除引流管。 长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术，修补裂口。 损伤性血胸 （ Traumatic Hemothorax） 病因病理： 胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。 血 胸 呼吸功能障碍 →呼吸衰竭 积血压迫→肺萎陷 + 纵隔向健侧移位 血胸 →大量出血 →失血性休克 →循环功能衰竭 血液凝固 →凝固性血胸 ↓ 机化性血胸 细菌繁殖 →脓胸 临床表现： 小量血胸（500ml以下）：无明显症状，X线示肋膈角变钝或消失； 中量血胸（0.5~1L）和大量血胸（1L以上）： ①失血征：脉快、气促、血压↓等休克征； ②积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失； ③X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见液平面。 ④胸穿：抽出血液可确诊。 血胸的分类 少量血胸 中量血胸 大量血胸 少量血胸 中量血胸 大量血胸 血胸的出血来源 进行性血胸： ①脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降。 ②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。 ③闭式引流血量 200ml /h 连续3小时。 ④重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低。 血胸并感染： 寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数↑； 胸穿液涂片RBC：WBC达100：1（正常500：1）、细菌培养（+）。 治疗： 1、非进行性血胸：小量可自行吸收；积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活动性出血。 2、进行性血胸：首先输血抗休克，及时剖胸探查。 3、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，防止感染和机化； 机化性血胸：伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织，使肺复张； 4、血胸并感染：按脓胸处理。 肺挫伤 （ pulmonary contusion ） 多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸： 也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤 肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放 临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音。 胸部X线：创伤初期X线表现不明显，而 伤后24－48小时变得明显：胸部损伤部位 深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散 在分布。 治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。 肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（ Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS ）。ARDS死亡率高达40％－50％。近年来提倡采用保护性机械通气的策略（protective mechanic ventilation strategy）来治疗ARDS，可使死亡率下降至25％。 具体要求为： 低潮气量，减少通气气体流率，允许性高碳酸血症（ permissive hypercarpnia ）等，避免正常肺泡的进一步气压损伤。 肺爆震伤 病因病理： 爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，高压后负压波亦可使肺撞击胸壁，致使肺挫伤、肺毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、肺组织广泛渗出致肺水肿。 严重者可有肺裂伤、血胸和气胸；空气栓塞等。 肺