2018年中小学生心理健康档案(表格).docVIP

班级： 姓名： 学生心理档案 1．基本情况 姓名 班级 性别 出生年月日 民族 籍贯 血型 健康状况 家庭住址 寄住住址 生理缺陷 兴趣与特长 个人病史 2．家庭情况、 称谓 姓 名 年龄 学历 职业 爱好与 特长 个性 特点 你对他(她)的喜爱程度 初中 高中 大学 研究生以上 喜爱 较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父 母 继父 继母 养父 养母 爷爷 奶奶 是否独生子女 是（ ） 否（ ） 家庭气氛 宽松（ ） 较为宽松（ ） 一般（ ） 较为紧张（ ） 紧张（ ） 经济状况（年家庭经济收入金额） 亲子关系 家长为尊（ ） 朋友相待（ ） 儿女最大（ ） 直接监护、教育者 教育方式 说教为主( ) 有时打骂（ ） 比较随意（ ） 任其发展（ ） 3．学生的学习状况 学业成绩 优秀（ ） 较为优秀（ ） 一般（ ） 较低（ ） 低（ ） 喜爱科目 习惯养成 好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 差（ ） 思想品德 好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 人际关系 好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 奖惩情况 干部职务 4．学生经历的重大事件 家庭成员变化 与教师.同学人际关系变化 生活条件改变 教育环境变化 其它 5．困惑与烦恼 6．学生的个性与能力 性格 内向（ ） 以内为主（ ） 以外为主（ ） 外向（ ） 不确定（ ） 气质 胆汁质（ ） 多血质（ ） 粘液质（ ） 抑郁质（ ） 混合（ ） 兴趣 心理 理想 明确且强烈（ ） 明确但不强烈（ ） 强烈但不明确（ ） 不明确也不强烈（ ） 无法判断（ ） 班级心理辅导记录 辅导地点： 辅导时间： 班主任： 学生 姓名 班级 性别 年龄 备注 辅导缘由： 初步分析： 辅导过程： 辅导效果： 辅导感悟： 团体心理咨询记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 成员列表 姓名 性别 班级 团体简介 咨询次数 第 次 备注 咨询缘由： 咨询过程： 咨询效果： 咨询感悟： 咨询员： 心理咨询记录(面询) 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 学生姓名 班级 性别 年龄 咨询次数 第 次 备注 咨询缘由： 学生自述： 初步分析： 咨询过程： 咨询效果： 预约下次咨询时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 咨询感悟： 咨询员： 学校心理咨询室记录薄 N： 序号 时间 来访对象 事由概述 备注 与教师沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 教师姓名 性别 学历 职业 备注 沟通事由： 初步分析： 沟通过程： 沟通效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 沟通感悟： 咨询员： 与家长沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 家长姓名 性别 学历 职业 学生姓名 班级 性别 年龄 备注 家长自述： 初步分析： 沟通过程： 沟通效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 沟通感悟： 咨询员：