护理安全障 ppt课件.ppt

20/80原理 1 2 3 4 操作者知道他怎么做和为什么要这样做？ 操作者知道他这样做是否符合规范要求？ 操作者知道他不规范操作产生什么后果？ 操作者具备对异常情况正确处理的能力？ 4个是=个人缺陷 1个否=管理缺陷 病人安全管理屏障设计与应用 建立安全屏障系统 安全标示 安全用具 安全设施 安全环境 病人安全物理屏障设计与应用 高危药品 设障管理 feature 警示标示 目视管理 预警报警 系统 Click to edit title style 病人安全物理屏障 病人安全物理屏障设计与应用 目视管理降低护理风险 目视管理是利用形象直观、色彩适宜的各种视觉感知信息来组织现场生产活动。 “看得见的管理” “可视化管理” 运用管理学、生 理学、心理学社会学 等多种知识改善人们 的视觉感知。 目视管理降低护理风险 安全日 365天 打造傻瓜工作现场 目视管理降低护理风险 目视管理常用工具： 目视管理降低护理风险 信号灯、标识牌、流程图、警示线、颜色板 预警及报警装置 预警及报警装置 预警及报警装置 预警及报警装置 屏障分析技术六步骤 辨识屏障 评估屏障的效果 失效屏障评估 辨识危险和设定目标 制定加强屏障的方案 六步骤 分析屏障失效原因 概 述 病人不安全事件归因分析 病人安全屏障设计及应用 案例分析 4 1 2 3 内 容 案例分析 案例1 李宪生，38Y，交通事故后收住ICU病房，行面部及胸部外科手术，因面部创伤上呼吸道堵塞行气管切开插管，营养支持，胸腔闭式引流，两天后于晚21：30转至普通病房，负责他的是新护士王某，口头交接班并熟悉病情，为了不打搅病人休息，把灯光调暗，22：05巡视并静滴抗生素，病人无不适，22：35发现病人严重呼吸困难，快速给氧无效，22：40呼吸停止。 发现 护士将静滴的抗生素输液管接到低压力气管插管的环带 膨胀出口上，使环带过度膨胀，阻塞气道。 原因分析 1、人员少，王护士从另一病区调来新护士，对环境和业 务不熟悉 2、分管病人较多，李先生病情最重 3、静脉导管和插管环带出口无标识，且在同一边，识别 困难 4、病房灯光暗，确认导管困难 案例分析 案例2 1名严重颅脑损伤患者，呼吸机辅助呼 吸，护士在吸痰过程中患者突然死亡， 引发严重护患纠纷。 案例分析 1、护士在吸痰前应全面评估，颅内压较高时 不能深层吸痰 2、导管材质对呼吸道的刺激 3、呼吸机使用模式：PEEP可使颅内压升高 案例分析 Thank You! 概 述 病人不安全事件归因分析 病人安全屏障设计及应用 案例分析 4 1 2 3 内 容 可避免不良事件 3.7%-16.6% 35%-50% 163-755万 2005 国内外医疗不良事件现状 2004年全国不良 事件发生例次 65-310万 35%-50% James Killingsworth WHO 全球患者安全联盟[J] .中国医院.2005，9（12）：2-3 香港医院注射错误致患者死亡 香港护士给婴儿注射过期疫苗 西安交大8名新生儿死亡事件 戴头盔上班到底为那般？ 医护人员的尊严谁来保障？ 患者造成新的痛苦和伤害、甚至危及生命 护士直接接触患者时间长，对死亡和伤害承担责任的数量比任何其他专业都高。 Simpson RL.Patient and nurse safety :how information teclmology makes a difference [J] Nurse Admin Q 2005,29(1):97-101 保证病人安全，提升护理安全管理我们到底该做些什么 概 述 病人不安全事件归因分析 病人安全管理屏障设计及应用 案例分析 4 1 2 3 内 容 护理安全(Patient Safety) 护理全过程不发生法律及法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 安全管理(Safety Administration) 保证患者身心健康、对各种不安全因素进行 科学、及时、有效的控制。 医疗事故发生的递进模式 Situational factors 情境因素 潜在失误 诱发失误 2006 2007 工作性质 工作环境 个人因素 病人因素 医疗体系 医院管理 工作环境 团队因素 人为错误 设备失常 不安全事件 Latent faliure active accident 肛管=钢管 Add your t