PTE-DVT诊断和防治进展.pptVIP

（3）有助于诊断和鉴别诊断，CTPA除可显示肺动脉外，还可提供肺实质、纵隔、胸廓等情况，有助于肺血管病、胸肺疾病鉴别，当PTE被排除时可做出另一正确诊断。 Grag等研究显示，在核素肺扫描显示低度可能PTE的9例患者及8例高度可能患者中，经CTPA均明确为非PTE疾病。此外，在核素肺扫描不能确诊的病例中，CTPA也发现了与临床症状相关的病变。 （4）有助于发现心内血栓和PTE严重程度评估。右心室舒张期短轴最大横径与左心室舒张期最大横径比值大于1.4，室间隔左移与PTE临床严重程度明显相关。 CTPA测定的其他右心形态学参数：主肺动脉直径、升主动脉直径及其比值，下腔静脉造影剂反流情况，也可反映PTE的严重程度。 （5）新一代多排螺旋CT的问世和CTPA图像三维重建不仅提高了PTE的诊断准确性，还使CTPA诊断亚段动脉栓塞敏感性增高，诊断PTE敏感性达95%以上。CTPA结果无异常不进行抗凝治疗者，3个月后PTE发生率仅为0.4%，低于肺动脉造影或核素肺扫描正常未抗凝者。 （6）安全性好。除对碘过敏者外，几乎所有患者均能耐受，科别是有肺动脉高压的重症患者、老年和儿童患者。 （7）操作快捷，仅需用10~15分钟，可急诊检查。 CT静脉造影（CT venography, CTV）是急性或慢性DVT的诊断方法,可在直接CTPA检查后一定时间进行，扫描范围从膈肌下缘至小腿腓肠肌上缘。由于一次检查可同时获得肺动脉和下腔静脉、盆腔静脉、下肢静脉的情况，不仅检查范围广，简化诊断过程，并且提高了PTE-CVT诊断水平，特别是亚段PTE诊断的准确性。 CTV还有利于下肢及腹部、盆腔疾病的鉴别，可准确评价下腔静脉滤网情况，其缺点是患者接受放射剂量大，扫描时间较长。 三、PTE-CVT治疗进展 溶栓治疗是PTE治疗的最重要进展之一。 但因溶栓药物剂量、治疗方法、病例选择等问题以及缺乏以降低病死率为终点（end-point）的大宗病例的比较研究，溶栓治疗30余年来，在其适应证、有效性和安全性方面一直存在争议。 近年来，随着对PTE病理生理过程认识的深化，对超声检查右心室结构和功能的重视，对PTE进行危险分层以及溶栓方案的改进，现代PTE溶栓治疗已变得更安全、有效、简便。 现代溶栓治疗具有下列特点： （1） （2） （3） （4） （1）放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药方案，改用中等剂量或大剂量、高浓度、较短时间内静脉药物滴入，使溶栓效果明显增强，出血发生率降低。 （2）只有很少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行肺灌注扫描或CTPA等无创检查，避免了溶栓治疗后穿刺部位血肿。 （3）对血压正常超声心动图提示右心室负荷增加（血流动力学频临不稳定状态）的急性PTE也可溶栓治疗。 （4）一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗。 1995年Jerifes-Sanchez等对8例伴有心源性休克大面积PTE患者进行的随机临床试验，是目前唯一显示溶栓可以降低PTE病死率的随机对照试验。 此后的国内外大面积、次大面积PTE溶栓治疗显示，溶栓组30天的病死率和复发率低于肝素抗凝组，但出血发生率也高。 2000年一项探讨溶栓治疗PTE远期疗效的小样本研究中，2组患者分别溶栓或抗凝治疗，随访7年后经右心漂浮导管测定静息和活动后肺动脉压力、肺血管阻力，在肝素抗凝组明显高于正常值，而溶栓组均在正常范围。 2004年北京朝阳医院、北京协和医院等国内多家医院参与的国家“十五”科技攻关课题中期研究结果显示， 227例大面积、次大面积PTE随机分为尿激酶12h组、2h组，重组纤溶酶原激活物（rt-PA）50mg组、100mg组进行溶栓治疗，有效率85.9%~95%，各组间差异无显著性（P=0.544）；出血发生率在尿激酶12h组最低，rt-PA100mg组最高（16.9%，41.67%）。从临床疗效和安全性方面考虑，50mg rt-PA风险效益比更好。 在无绝对禁忌证情况下，大面积PTE，特别是血流动力学不稳定（后者病死率高达50%），是溶栓治疗的绝对适应证。超声心动图显示右心室功能障碍的次大面积PTE，多数主张溶栓治疗，但尚有争议。 最近一些学者提出，伴顽固性严重低氧血症或呼吸衰竭的PTE可作为溶栓治疗的另一适应证，但这一观点有待进一步研究证实。对某些病情危重不能接受溶栓治疗或无充分时间静脉溶栓的患者，可考虑导管抽吸/碎栓术及血栓切除术。? 右心内血栓发生率3%~23%，病死率高达44%。溶栓治疗可使患者病死率降至11.3%，溶栓治疗效果优于抗凝治