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DVT的介入治疗----经颈静脉逆行入路 郑州大学第一附属医院介入科 周朋利 韩新巍 静脉血栓栓塞症(VTE)是常见的心血管疾病 深静脉血栓(DVT)是指在下肢静脉、髂股、盆腔静脉或上肢等其他部位深静脉形成的血栓。 肺栓塞(Pulmonary Emboli PE)是指血栓移动至肺动脉,减少或阻断肺动脉血流的一种严重临床病症，有较高的病死率。 VTE 是一个严重的健康问题 新旧指南一致推荐抗凝是DVT治疗的基石 主要治疗方法 2008旧指南适应症 2012新指南适应症 抗凝 抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗 抗凝是DVT的基本治疗 溶栓治疗 治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。 建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。 对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。 导管溶栓穿刺入路 右侧颈内静脉 对侧股静脉 同侧腘静脉 一般资料 收集郑大一附院介入科 2007 年 1 月至 2014 年 12 月期间共 986 例下肢 DVT 患者，男 384 例，女 602例 左侧 801 例（81.2%），右侧 122 例（12.4%），双侧 63 例（6.4%） 混合型 476 例（48.3%），中央型 332 例（33.6%），外周型 178例（18.1%） 治疗方案 经导管接触溶栓治疗（经导管接触溶栓组）767 例，置管前植入下腔静脉滤器 172 例 单纯足背静脉溶栓治疗（单纯静脉溶栓组）142例，植入下腔静脉滤器 39 例 单纯抗凝治疗组77例，植入滤器41例 共植入滤器252例 插管溶栓（767例）穿刺点 右颈内静脉 734例 健侧股静脉 25例 左颈内静脉 8例 解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM（胸锁乳突肌）覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉 该入路要点一：颈内静脉穿刺 右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV（右侧颈内静脉）与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线，力的传导更好 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 穿刺步骤（seldinger法） 肩部垫高，充分暴露颈部，消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿（5ML注射器针头），探明位置、方位和深度 技术特点 a.穿刺路径，保持负压 b.进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm c.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 d.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔 e.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁，透视下调整 f.沿导丝置导管 并发症-------误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸，肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎 并发症-------气胸 大多因进针部位较低或进针过深，0.5~2% 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，直接透视胸像确诊 处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 注意事项 变异 试穿 超声 股静脉穿刺--导丝或导管至颈内静脉透视下穿刺 该入路要点二：右心房 1、正侧位透视，顺利通过右心房进入下腔静脉 2、交换长鞘、跟进球囊或支架通过右心房时，一定在透视下进行，避免导丝在心房内成袢，跟进时损伤心房 3、留置溶栓导管手术结束，常规透视下心脏，避免导管在心房内成袢 该入路要点三：进入左髂静脉 1、5F COOK的直头侧孔导管前端稍做塑形，（90--95%）可顺利找到左髂总静脉开口，在导丝配合下进入左髂静脉 2、导管导丝不在髂静脉腔内，“冒烟”或造影，对比剂外溢不要惊慌退出导管，重新选择髂静脉开口插管即可 3、导丝通过，导管无法跟进 a：换用支撑力更好导丝，例如泥鳅加硬导丝等 b：选用6F-