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中心静脉置管术在临床的应用 ----锁骨下静脉穿刺 濮阳市红十字医院 外科 主要内容 一.中心静脉导管的定义 二 中心静脉导管的历史变革 三.中心静脉的适应症 四 中心静脉穿刺的途径 五.锁骨下静脉穿刺的方法和步骤 六 锁骨下静脉穿刺的护理 七.锁骨下静脉穿刺禁忌症 八.锁骨下静脉穿刺的并发症及预防 九.导管相关感染及预防 十.导管相关感染的处理 一 . 中心静脉导管的定义 中心静脉导管(CVC):系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管, 中心静脉通道是由导管头的位置所定义而不是插入位置来定义,由于CVC置于上下腔V或右心房,其管口粗周围血流量大.液体易输注.刺激性或高浓度药物可以立即被稀释,对血管壁的刺激性较小,同时由于穿刺方法的不断更新,留置时间的延长,减轻了病人的反复穿刺的痛苦,为抢救病人赢得了时间,提高了护士的工作效率和病人的满意度 . 二.中心静脉的历史沿革 中心静脉插管的历史较长.1945年Meyes首先应用塑料导管进行输液,1952年法国的Aulanic报告了经锁骨下途径穿刺为战场伤员进行了快速输液,1986年美国Dudrick等首先将锁骨下V导管技术应用于长期全胃肠外营养(TPN)支持治疗,随着穿刺技术的提高,临床经验的积累及器械的改进,目前这项技术已广泛应用于临床各科.如ICU.内科.外科.肿瘤科等解决了长期输液和全胃肠外营养的需要.因该项操作技术简便.留置时间长.痛苦小等优点.长期输入刺激性药物的病人建立了一个理想的静脉通道. 三.中心静脉的适应症 无法从胃肠道摄食者或大量液体丢失用于补充高热量.高营养及电解质. 肿瘤病人接受化疗等刺激性药物,及放疗引起严重胃肠道反应. 各种原因引起大出血.休克需迅速大量液体输入和纠正血容量. 外周血管穿刺困难者 测量中心静脉压 送入心电起搏器电极 四.中心静脉穿刺的途径 1.颈内V穿刺 : 穿刺点在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针向前对准胸骨上切迹,针头与皮肤成45 度,在穿刺2.5-3.CM左右的深度内进入颈内静脉,导管进入深度为14-15CM 2 股静脉穿刺: 穿刺点在腹股沟韧带中内1/3交界处下方2-3CM.股动脉搏动的内侧1CM.针与皮肤呈45度向前进针.导管进入深度为25-30CM. 3 PICC ：测量从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙 .病人平卧位.手臂外展与躯体成90°，选择合适的静脉（贵要静脉.肘正中静脉.头静脉）在肘下两横指处进针 . 4 锁骨下静脉穿刺 1.颈内V穿刺 穿刺点在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针向前对准胸骨上切迹,针头与皮肤成45 度,针头指向骶尾 在穿刺2.5-3.CM左右的深度内进入颈内静脉,导管进入深度为14-15CM 2 股静脉穿刺 穿刺点在腹股沟韧带中内1/3交界处下方2-3CM.股动脉搏动的内侧1CM.针与皮肤呈45度向前进针.导管进入深度为25-30CM 3 PICC 测量从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙 .病人平卧位.手臂外展与躯体成90°，选择合适的静脉（贵要静脉.肘正中静脉.头静脉）在肘下两横指处进针 五. 锁骨下静脉的方法步骤 六.锁骨下静脉穿刺的护理 1.导管留置期间各环节必须严格无菌操作,以免感染. 2.每天输液前后用肝素盐水冲管,确保通畅后接输液体,尤其在静脉输入刺激性药物时均用空盐水冲洗. 3.输液期间每周更换敷贴2次,不输液期间每周2次肝素盐水冲管后更换敷贴. 4. .导管留置期间注意穿刺部位的清洁,不穿套头衣服以免导管拉出.天热多汗时,敷贴随时更换. 5.拔管时嘱病人平卧于床上.左手缓慢拔管右手持纱布按压并用纱布密闭24小时. 七.锁骨下静脉穿刺禁忌症 1 心力衰竭:心力衰竭时易引起静脉淤血,组 织 缺氧致静脉压增高,回心血量增多,如用中心静脉输液可增加心脏的负担. 2 严重的出凝血障碍如白血病:易造成出血及感染. 3上腔静脉.无名静脉和锁骨下静脉梗塞或损伤者 4.大面积烧伤合并感染高烧时,避免引起败血症. 5 穿刺部位炎症,胸廓畸形. 6 严重肺气肿,剧烈咳嗽及极度衰竭的慎用. 7 不合作或躁动的病人. 八.锁骨下静脉穿刺并发症及预防 九 导管相关感染及预防 各种类型导管的感染发生率不同,以千导管留置日统计,为2.9—11.3/1000导管日.感染的原因很多:如宿主的因素;导管位置及微生物与导管相互作用;导管材料影响微生物的粘附功能(聚氯乙烯对G+粘附作用强);置管期间各个环节没有严格无菌. 导管相关血行感染的临床表现:包括发热,寒战或置管部位红肿,硬结.或有脓液渗出,除此以外还有医院获得的心内膜炎,骨髓炎和其他迁徙性症状