剖腹取瘤胎子宫破裂修补术.pptVIP

剖腹取胎子宫破裂修补术 概 况 子宫破裂是产科严重并发症之一 发生在妊娠晚期或分娩期 子宫破裂裂口可为横裂、纵裂、斜裂 部位以子宫下段多见，约占总数的94％ 侧裂可损伤子宫血管，形成阔韧带内血肿，造成大量内出血，休克甚至死亡 国外发生率0.8%-0.05%[1]，国内发生率0.06%-1.4%[2] 子宫破裂的类型 根据子宫破裂的程度分为 先兆性子宫破裂 不完全性子宫破裂 完全性子宫破裂 子宫破裂的类型 按子宫破裂的原因分为 自发性破裂 损伤性破裂 子宫破裂的类型 先兆子宫破裂 病理缩复环，宫体缩短变厚，下端拉长变薄，先露压迫膀胱 不完全破裂 子宫肌层全部或部分裂开，浆膜层或腹膜保持完整，宫腔与腹腔未相通 完全破裂 子宫肌层及浆膜层全部裂开，子宫腔与腹腔相通 子宫破裂的病因 梗阻性难产 子宫肌壁有病理改变者 瘢痕子宫 引产方式不当 滥用宫缩剂 分娩时助产手术损伤 孕期意外伤：跌伤、车祸 子宫破裂的诊断 病史 临床表现 体征 病史的采集 全面评估孕妇及胎儿情况 是否有子宫破裂的高危因素 了解产程进展，及时发现前不均倾位、高直后位、颜面位等 了解分娩方式 关键在于想到是否子宫破裂并仔细观察和检查 子宫破裂的诊断 病史 临床表现 体征 先兆子宫破裂征象 常见于梗阻性难产 产妇感宫缩过频，诉下腹剧痛，表现烦躁不安、脉搏、呼吸加快 下腹拒按，恐惧感 子宫呈强而不协调或痉挛性、强直性收缩，胎心改变 病理性缩复环，环逐渐上移 排尿困难或血尿 下腹明显压痛 瘢痕子宫破裂无明显先兆 子宫破裂征象 产妇突然感强烈子宫收缩停止，疼痛缓解 很快又出现持续性腹痛（因血液、羊水、胎儿进入腹腔） 休克征象，脉搏快而微弱，呼吸急促，血压下降 全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张 可清楚扪及胎体、胎动停止、胎心消失 宫口缩小，先露上升 子宫破裂一旦确立，不管是完全还是不完全破裂，均不宜企图经阴道分娩后再行开腹手术，即使胎先露较低也不利外，这不仅因为从阴道娩出胎儿，可能加重子宫破裂的程度，而且在胎儿未娩出前其先露部可起压迫止血的作用，所以，毫不迟疑地开腹抢救才是唯一正确的措施 先兆子宫破裂的处理 一旦发现先兆子宫破裂应及时应用宫缩抑制剂、镇静剂抑制子宫收缩如乙醚吸入或哌替啶100mg肌注，同时尽快行剖宫产术娩出胎儿，做好新生儿抢救及复苏的准备。术中仔细探查子宫有无裂伤，如有裂伤，应按破裂处理。 子宫破裂的处理 给氧，建立两条静脉通道，快速补液、补血 足量广谱抗生素，条件许可应作细菌培养加药敏 开腹后，迅速娩出胎儿及附属物，将子宫提出腹腔外，钳夹裂口，首先找出血点止血，若暂难找到出血点可压迫主动脉和钳夹卵巢血管减少出血 仔细探查膀胱、输尿管、宫颈和阴道，如有裂伤同时修补 危急情况下，术前卵圆钳从阴道侧穹窿向破裂侧宫旁进行钳夹，钳闭破裂侧的血管，暂时止血 子宫破裂的术式 子宫破裂修补术 子宫次全切除术 全子宫切除术 破裂子宫修补指征 破裂时间＜12小时 无感染 裂口比较整齐 无严重休克 要求保留生育功能 手术操作 下腹正中纵切口 探查、取胎 胎儿已从破口进入腹腔 迅速握住胎足牵出胎儿，钳夹出血破口，同时宫缩剂止血 胎儿部分进入腹腔 检查破口能否娩出胎儿，破口不大，用剪刀向血管少的部位延长扩大裂口，再缓慢牵出胎儿 胎盘未剥离者，不可急于娩出胎盘 迅速止血：查清出血部位，彻底止血，必要时将子宫娩出腹腔 修补子宫破口：切除缺血坏死的组织，如裂伤在颈峡部，用0/1可吸收线作双层连续缝合，裂口在体部的则缝合三层。 修补方法 子宫钳提起破口缘，检查宫腔 卵圆钳轻轻取出残留胎盘胎膜 修剪不整齐的宫壁组织 1/0可吸收线分两层缝合或间断缝合 清理腹腔，常规冲洗腹腔 子宫下端横行破口修补 子宫下端横行破口：常见于剖宫产或子宫肌瘤剔除术后子宫瘢痕的破裂。一般破口下缘多回缩至较深的部位，与膀胱界线不易分辨，可用组织钳向头侧牵拉，同时提起膀胱腹膜检查有无膀胱损伤，为避免缝合时损伤膀胱，充分游离膀胱，修补切口，缝合子宫。 子宫两侧破裂修补 子宫两侧破裂常见于臀位内倒转、困难的阴道助产或不适当使用催产素 由阴道手术造成的子宫破裂，破裂口较小，多为纵行，应向上延长扩大切口后取出胎儿，修补裂口 阔韧带内已形成巨大血肿，切忌盲目作大块缝扎止血，必须打开阔韧带，清除血块，推开输尿管及膀胱，游离子宫动脉及其上行支，结扎止血 必要时结扎同侧或双侧髂内动脉 放置引流管 术中术后需注意的问题 输尿管、膀胱损伤 彻底清创、仔细缝合 重视腹膜后血肿及感染的处理 最好1/0可吸收线间断缝合子宫 广谱大剂量抗生素防治感染 子宫破裂预防 加强围生期保健 瘢痕子宫阴道试产不超过12小时 凡胎头下降缓慢者应警