抗感染药说物合理使用.pptVIP

环境和流行病学 病房、科室、医院、地区 细菌流行状况 耐药情况 积极留取病原 在用药前留取 及时送检 重视革兰氏染色和真菌涂片 有条件积极开展有/微创取样 病例：发热、咯血、肺部占位 老年女性、咳嗽、咳痰1月，发热、咯血10天，抗感染效果不佳。CT示左肺占位。 放线菌病 先后2次支气管镜检未确诊，行经皮肺穿刺活检。 穿刺组织病理见大片坏死及炎症渗出，周围呈栅栏状短棒结构（HE X40） 肺放线状菌丝末端呈膨大棒状，革兰染色阳性 (X100) 科学判读病原学结果 干扰：留取方式、质量 送检时间 抗感染药物使用 污染 定植 混合感染 病原迁移……… “笑不更方” 污 染 中年男性，胆道结石感染术后，第3天一过性寒战高热。 从头孢呋辛改头孢哌酮治疗，患者情况稳定，恢复较好。体温37.5-38℃。 血培养报阳性球菌。 问：是否要调整抗感染药物？ 定 植 老年男性，胆管癌术后，胆瘘、腹腔感染。 以泰能、环丙沙星抗感染，病情逐渐稳定，但腹液培养为碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌。 拔除引流管，出现腹腔大出血，高热寒战。 问：是否要调整抗感染药物？ 指 南 了解指南 理解指南 用好指南 正确对待耐药菌 如果细菌不再耐药，人类将会怎样？？ 革兰阴性菌的耐药机制 Anton Y. Peleg, David C. Hooper. N Engl J Med 2010;362:1804-13. 碳青霉烯类 β内酰胺类 喹诺酮类 氨基甙类 四环素类 氯霉素 多粘菌素 膜孔蛋白缺失 + β内酰胺酶 + + 外排泵 + + + + + + 抗生素修饰 + + 靶点突变 + 核糖体突变、修饰 + + 脂多糖突变 + 耐药是断臂求生 病例一 男性，65岁，左上肺癌手术，术后反复气急，脱机困难，并发热。转入 术前有脊柱畸形病史，右肺容积小，并右肺动脉发育不良。 2012年6月7日 入科体温最高39℃，血白细胞14.2X109/L，床旁支气管镜见左肺支气管腔内明显分泌物潴留。 痰培养结果为铜绿假单胞菌，碳青霉烯耐药。 同时更换静脉置管，导管培养为鲍曼不动杆菌，碳青霉烯耐药。 诊断： 1、VAP（碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌）！！ 2、菌血症（碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌）！ 3、呼吸衰竭 怎么办？ 措施： 亚胺培南 1.0 iv3h q8h 每日支气管镜下引流分泌物，加强支持 结果： 体温逐渐降低至37.8℃ 白细胞9.7X109/L 血培养阴性，痰培养铜绿假单胞菌，碳青霉烯敏感 2012年6月17日 病例二（食管癌术后，肺炎，脱机困难） 术前 转至RICU，痰培养为鲍曼， 泰能耐药。 以舒普深 6.0 q8h， 10天后病情好转。 好转脱机 （脱机时痰培养仍阳性） 规范用药 抗菌谱！ 药代、药动、器官代谢 脏器毒性及相互作用 中国的问题：国产？进口？ 抗菌谱 阴性细菌 阳性细菌 厌氧菌 支原体、衣原体 真菌（念珠菌、曲菌） 阳性菌 阴性菌 一代头孢 三代头孢 药代、药动 了解概念：最低抑菌浓度（MIC） 最低杀菌浓度（MBC） 抗生素后效应（PAE） 浓度依赖型 时间依赖型 PK/PD参数（AUC24/MIC，Cmax/MIC，TMIC） 代谢：生物利用度 肝/肾代谢 根据PK/PD ，抗生素可分为： 剂量依赖性 时间依赖性 喹诺酮类临床疗效主要取决于: Cmax/MIC：8-10 AUC24/MIC(AUIC)： 100-125(喹诺酮类对革兰氏阴 性肠杆菌与绿脓杆菌*) 30(左氧氟沙星对肺炎链球菌*) 头孢类临床疗效主要取决于: TMIC：药物浓度超过MIC的时间 时间 浓度 Cmax MIC Cmax/MIC TMIC *Ambrose PG,Grasela DM et al. Antimicrob Agents Chemoth.2001;45:2793-2796 剂量依赖/时间依赖 病例：发热、咽痛 青年女性，劳累后发热、咽痛3天，扁桃体可见脓苔。 以青霉素480万u，2/日，治疗无效。 改青霉素480万u，1/8h，2天后热推。 药物副作用和相互作用 过敏 肝、肾、耳、血液、眼、胃肠道、皮肤、中枢副作用 药物相互作用： 血药浓度↑↓ 毒性叠加 记不住怎么办？ 利用说明书 寻找工具书！ 临床药师！！ 国产？进口？ 中国特