福建省2018年中医和中西医结合医院评价标准 - 福建省卫生和计划生育 ....docVIP

PAGE — — PAGE \* MERGEFORMAT 5 — 福建省2018年中医和中西医结合医院评价标准 说明： 1. 适用范围：本评价标准适用于二级、三级中医医院和中西医结合医院。 2. 评价结果分档：评价标准总计分值300分，各指标只在指标分值范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。评价总得分≥255为“优秀”；225≤总得分＜255为“良好”；195≤总得分＜225分为“合格”；总得分＜195分为“不合格”。 3.评价结果应用：（1）前后两次等级评审之间的年度评价得分（以各年度平均得分计算）计入其中后面一次的等级评审得分，分值占评审得分的30%。（2）省属公立中医医院（含福建中医药大学附属康复医院）2018年度评价结果将作为“省属医院医疗质量综合评价情况”的考核结果，纳入省属公立医院院长2018年度绩效考核。当年已评审的省人民医院、省第二人民医院不再组织评价，评价得分按照评审细则第一部分第二~四章、第二部分第三~五章的评审得分进行折算。 项 目 分值 评 价 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、 落实医疗质量安全核心制度，保障医疗安全（100分） 25 15 5 5 1.1 医院贯彻《医疗质量安全核心制度要点》，细化并落实18项核心制度，保障医疗安全。 1.1.1 医院制定并细化本机构18项医疗质量安全核心制度；对全体医务人员开展培训、教育、考核，全体医务人员掌握并遵循18项核心制度。 1.1.2 落实院、科两级质量管理责任体系，定期对院、科两级医疗质量安全核心制度执行情况进行督导检查（每季度至少1次）并制定整改方案，方案针对性强、切实可行。 1.1.3 医院将18项核心制度执行情况纳入医师和科室的绩效考核、职称评聘、评先评优等，执行有力、落实到位、成效显著。医院撰写本机构医疗质量安全报告（每年1-2次），并运用报告开展质量管理活动，持续改进成效显著。 查阅相关资料，未制定本机构18项核心制度，不得分；制定的核心制度内容不全面、不准确每项扣0.5-1分；未进行培训、教育、考核，扣2-3分；现场访谈1名医生和1名护士，不知晓核心制度，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分。 查阅相关资料，未建立院、科两级质量管理责任体系，不得分；落实不到位，酌情扣分；未定期对医疗质量安全核心制度执行情况进行督导检查，扣1分；未制定整改方案，扣0.5分。 查阅相关资料。未纳入绩效考核、职称评聘、评先评优等，不得分；落实不到位，酌情扣分。无医疗质量安全报告，扣0.5分；持续改进无成效或成效不明显，酌情扣分。 项 目 分值 评 价 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、 落实医疗质量安全核心制度，保障医疗安全（100分） 50 10 3 4 3 1.2 医院执行医疗质量安全核心制度，各部门职责和各级各类医务人员岗位职责清晰，落实到位。 1.3 临床用血管理 1.3.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定临床输血管理相关制度和实施细则，内容涵盖本机构输血管理的全过程。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度以及输血知识的教育与培训（每年至少一次）。 1.3.2 建立临床科室和医师临床用血合理评价和公示制度。 1.3.3 执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。 抽查运行病历10份（术科、非术科各5份）。查阅相关资料并现场查看。发现1项医疗质量安全核心制度未落实扣5分；落实不到位，酌情扣分（每项至少扣0.5分）。 二级医院无输血病历的，可只检查1.3.1,其余2项分值予以折算（第一部分得分=实际检查得分/93*100） 查阅相关资料，无相关制度和实施细则，不得分；内容未涵盖全过程，扣0.5分；未对医务人员进行相关培训，扣2分。医务人员对输血的相关制度、技术规范不熟悉，酌情扣0.5-1分。 查看资料，未定期进行用血合理评价及公示，不得分。抽查3份运行或归档的输血病历，存在不合理用血，不得分。 抽查3份运行或归档的输血病历，未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣2分。 项 目 分值 评 价 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、 落实医疗质量安全核心制度，保障医疗安全（100分） 15 4 3 3 5 1.4 医疗技术管理 1.4.1 依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。 1.4.2 有医疗技术管理制度，医疗技术（现代医疗技术和中医医疗技术）管理符合国家相关规定与管理办法。