痉挛的评定与治疗-康复科.ppt

痉挛的评定与处理 康复科 一、定义： 是由于上运动神经元损伤而导致的感觉运动控制障碍，其特征是速度依赖性的肌张力增高伴随腱反射亢进，是肌肉牵张反射亢进所致。 痉挛是上运动神经元综合征重要的阳性体征。 二、痉挛产生的机制 一般认为，痉挛是上运动神经损伤后脊髓反射活动增高所致，是以牵张发射亢进为核心的运动控制紊乱所致。脑卒中后由于中枢神经系统抑制系统失调，使α运动神经元和γ运动神经元相互抑制、制约作用失衡，造成γ运动神经元占优势，使中枢的抑制作用减弱，低级中枢原始功能释放，运动环路兴奋性增强，使患侧肌张力增高，呈痉挛状态。 实际上痉挛包含神经性和非神经性（肌肉纤维变性）因素。 三、痉挛评定 1.改良Ashworth量表 2.临床痉挛指数量表（CSI） 结果判断： 0~9分：轻度痉挛 10~12分：中度痉挛 13~16分：重度痉挛 CSI用于评定中风和脊髓损伤患者内部一致性由于ASS。 目前主要用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定，特别是踝关节。 评定顺序：跟腱反射→踝阵挛→肌张力。 3.股内收肌张力量表： 评价髋内收肌群的特异性量表， 主要用于内收肌张力高的患者治疗前后肌张力改变评定 3.其他： 神经电生理评价：H反射（Renshaw细胞）、F波振幅（α神经元）、跟腱反射和H反射最大波幅比值（Tamp/Hamp)评价γ运动神经元活性。 应用等速装置。 四、痉挛对患者影响 （一）.痉挛对患者有益的影响 1.延缓肌肉萎缩 2.促进血液回流，防止肢体水肿 3.预防深静脉血栓 4.防治骨质疏松 5.维持坐姿、转移、站立和行走。 （二）痉挛对患者不利的影响 1.引起疼痛 2.关节活动受限 3.皮肤卫生状况差 4.皮肤破溃 5.产生异常姿势影响步行等日常活动 6.夜间肢体痉挛发作可以影响睡眠。 康复治疗 一、痉挛的处理 （一）去除引起痉挛的因素： 疼痛、 局部炎症、 皮肤破溃、 膀胱和直肠充盈、 心理因素（兴奋、焦虑、喜悦、愤怒等）、 机械因素（衣服、鞋子过紧） （二）保持良姿位 1.仰卧位 2.患侧卧位 3.健侧卧位 4.床上坐位 （三）运动疗法 1.被动牵引 2.关节负重 3.局部缓解痉挛的方法 （1）肌腱挤压法：外力缓慢、长时间的挤压肌腱（跟腱） （2）轻刷法：刺激拮抗肌收缩，交互抑制主动肌痉挛。 （3）振动法：连续、快速的刺激拮抗肌肌腹和肌腱，同上。 4.Brunnstrom、Rood、PNF、Bobath等促通技术为主的运动疗法一直是治疗痉挛的主要方法。 药物 适应症 剂量 副作用 巴氯芬 最佳口服抗痉挛药 起始剂量：5mg，每日三次；滴定增加：5~10mg/周；最大剂量：90~120mg/天，分为三次给药；肾衰时剂量降低；减量15mg/周 肌肉无力，困倦，头晕，性功能障碍，尿失禁。撤药症状包括痉挛反弹、癫痫和出现幻觉。妊娠期慎用。 替扎尼定 巴氯芬不能耐受或无效时的二线治疗 起始剂量：睡前2mg；滴定增加：2mg/周；最大剂量：36mg/天，分为3~4次给药；减量：4mg/周 口干，胃肠道反应，低血压，急性肝炎。监测肝酶水平 丹曲林 巴氯芬不能耐受或无效时的二线治疗 起始剂量：25mg/天；滴定增加：25mg/周；最大剂量：100mg，3~4次/天；减量：25mg/周 肝毒性，肌肉无力，头晕和腹泻。监测肝酶水平 加巴喷丁 痉挛伴有疼痛 第一天：300mg，1次/天；第二天：300mg，2次/天；第三天：300mg，3次/天；根据治疗反应，每2~3天增加300mg，至最大剂量3600mg/天 体重增加，胃肠道反应，意识障碍，抑郁、性格改变（尖刻有敌意）、睡眠障碍。需要心电图监测QT间期的延长。 四、口服抗痉挛药物 口服抗痉挛药物治疗以小剂量开始应用，逐渐增加剂量；应周期性评估药物的效果，倘若无效应逐步减量至停药，避免突然停药时痉挛的反弹。 口服抗痉挛药物服用的时间和剂量必须根据患者的生活方式而调整：可以步行的患者白天可以低剂量应用抗痉挛药，因为痉挛有利于站立和步行；改变姿势时痉挛常会增加，所以睡前可以服用一次抗痉挛药。 五、局部神经阻滞治疗 1.乙醇、酚注射疗法： 主要目的是降低肌张力、预防挛缩，以便于完成康复，并进行功能性训练。 一项纳入 20 名患者的随机对照研究显示，5% 苯酚或 50% 酒精的神经内注射均可显著减轻踝跖屈肌痉挛。 一项回顾性研究，发现脊髓损伤后 20 名痉挛患者，采用苯酚阻滞闭孔神经，可显著减轻大腿内收肌群的痉挛程度。 腰椎鞘内注射苯酚可导致马尾的化学神经阻滞；下肢重度痉挛、丧失膀胱和直肠功能、下肢无功能性活动和丧失感觉的患者可选用此疗法。 化学性神经阻滞的副作用包括皮肤腐蚀、伤口感染、临近注射部位的肌肉坏死和疼痛。 2.肉毒毒素注射 肉毒毒素注射骨骼肌，可通过阻