治疗药物不监测一.ppt

第二章 临床药代动力学 与治疗药物监测 ? 一、概述 是通过测定体液（主要是血液）中药物的浓度, 利用药代动力学的原理和计算机手段, 使临床给药方案个体化, 以提高疗效, 避免或减少毒副反应, 同时为药物过量中毒的诊断和处理以及病人的用药依从性提供重要依据。 近年来国外又将其统称为临床药代动力学监测 （clinical pharmacokinetic monitoring ,CPM）。 核心：给药方案个体化。 目的：提高疗效及避免发生毒副反应，达到最佳 治疗效果。 传统的治疗方法是平均剂量给药，其结果是仅一些患者得到有效治疗，另一些则未能达到预期的疗效，而有一些则出现毒性反应。显然，不同的患者对剂量的需求是不同的。 有些药物经验丰富的医生可以根据： ①临床表现—症状、体征的改善（如降压药、解热镇痛药） ②生化指标—血糖、血脂的变化（如降糖药、降脂药）来判断药物效应，据此调整病人用药方案。 有的药物缺乏客观、简便的临床效应指标，仅靠临床观察，有时无法区别是剂量不足未达到疗效还是过量引起的毒性反应，难以确定安全有效的剂量。 如：普鲁卡因胺 二、治疗药物监测的临床意义 指导个体化治疗 诊断和处理药物过量中毒 监测患者用药依从性 监测或检测药物相互作用 指导停药 （一）指导个体化治疗是TDM最主要的功能 不同的病人对剂量的需求是不同的。 例如：氢氯噻嗪、利血平、胍乙啶等抗高血压 药的每日剂量在不同病人相差4～50倍。 由于对药物反应的个体差异，治疗用药必须 遵循 “个体化”原则，即所用剂量必须因人而 异。只有针对不同病人的具体情况制定出给药 方案，才能使药物治疗安全有效。 大量的临床实践证明，开展治疗药物监测和实行个体化给药方案从而摆脱经验式治疗后，使合理用药水平有了显著提高。 通过治疗药物监测和个体化给药，使癫痫发作的控制率从47%提高到74%。 在开展治疗药物监测前，老年心衰病人地高辛的中毒率可高达44%，经治疗药物监测及给药方案调整后，地高辛的中毒率可控制在5%以下。 （二）诊断和处理药物过量中毒 测定血浆药物浓度可为药物过量中毒的诊断与治疗提供重要依据，特别是对一些只靠临床观察不易确诊的病例更是必要。 例如扑热息痛的氧化代谢的中间产物有肝毒性，可致急性肝坏死甚至死亡，早期使用乙酰半胱氨酸可减轻其肝脏的毒性，但服用中毒剂量的扑热息痛的初期中毒症状并不明显，一般在用药三天后才出现，此时已延误了治疗机会，进行血药浓度测定可达到早期诊断与治疗的目的。 （三）TDM是监测患者依从性的有效手段 依从性是指病人是否遵医嘱用药。 依从性差是许多药物治疗效果不理想的重要原因。 依从性差体现在血药浓度方面主要表现为： 血药浓度明显低于医嘱用药量应该达到的水平； 血药浓度或高或低，差异很大。 通过治疗药物监测可及时发现病人在治疗过程中是否停药、减量或超量用药，进而说服病人应按医嘱用药。 （四）TDM可以监测药物相互作用 药物相互作用可以导致血药浓度改变，进而影响临床治疗效果。 如胺碘酮能显著升高地高辛血药浓度、三唑类抗真菌药能显著提高环孢素血药浓度、利福平能显著降低环孢素。 通过TDM监测血药浓度的变化，调整目标药物的用量，可以避免不良临床后果的出现。 （五）TDM可以指导撤换药物治疗 利用测定血药浓度指导撤换药物治疗主要有两种情况： 心衰患者治疗效果满意，临床情况稳定，而地高辛血药浓度明显低于有效浓度范围下线，即可停用地高辛。 锂盐治疗躁狂症时，若血药浓度高于治疗窗上限而临床症状控制不明显时，即应换药。 三、治疗药物监测的指征 在临床上，并非所有药物都需进行TDM。 血药浓度只是药效的间接指标。当药物本身 具有客观而简便的效应指标时就可不必进行 血药浓度测定。如：抗高血压药。 一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测。 对于毒性小且有效治疗浓度范围很大的药物， 亦无需进行血药浓度测定。 下列情况可进行治疗药物监测： （一）治疗指数低的药物 （二）具有非线性动力学特征的药物 （三）治疗作用与毒性反应难以区分 （四）肝肾心功能不全 （五）合并用药 （一）治疗指数低的药物 治疗指数低的药物，其有效血药浓度范围狭窄，治疗量与中毒量十分接近，易产生毒副作用，故应进行治疗药物监测。 如地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氨茶碱、氨基苷类抗生素、抗癫痫药、甲氨喋呤等。这些药物常需根据药代动力学原理以及病人的治疗药物监测的具体结果，仔细设计和调整给药方案。 （二）具有非线性动力学特征的药物 这类药物在体内的消除能力有一定限度，即体内消除药物的能力易为药物用量所饱和。当出现饱和限速时，剂量稍有