规范化病历书写(一省立)b.pptVIP

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、决定治疗和护理的科学依据。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。 一、入院记录（24小时内完成） （一）主诉 1. 体现症状＋部位、性质＋时间；描述确切、 完整； 2. 简洁明了，一般不超过20个字； 3. 能导致第一诊断； 4. 不能用病名书写（若一定需要用病名，则应 加引号）。 （二）现病史 1. 内容：发病情况（诱因）、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 2. 现病史时间与主诉时间应一致。 3. 如旧病复发，应将既往数次病史简练的描述，重点写本次入院的病史。 4. 病史描述应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统的记录；描述清楚、层次分明。 （三）既往史 1. 既往健康情况； 2. 疾病情况； 3. 传染病史； 4. 手术外伤史； 5. 食物药物过敏史； 6. 输血史； 7. 预防接种史。 （四）个人史 （五）月经史（女患者） （六）婚育史 （七）家族史 （八）体格检查（外科、神经科另有专 科情况） （九）辅助检查：指患者入院前所做的与本次疾病相关的主要