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治疗药物监测 治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring，TDM）： 通过运用各种灵敏的现代分析测试手段，如高效液相色谱法、荧光偏振免疫法、放射免疫法和气相色谱法等，定量分析生物样品（特别是血液）中的药物及其代谢产物的浓度，探讨病人体内血药浓度与疗效及毒性反应的关系，从而确定有效及毒性血药浓度范围。 表1 目前认为有TDM价值的药物 1、药物剂量、血药浓度和药理效应强度的关系 药物剂量与药理效应间的关系，有很大的个体差异，并且受到其他因素的影响（如下图1） 临床实践和药理研究表明，血药浓度较剂量更能反映药理效应强度。例如：地高辛的血浓度为0.9-2ng/ml时产生强心作用，如果大于3ng/ml，则出现中毒症状。同样，水杨酸盐血药浓度与疗效和毒性的关系也很密切（见表2）： 表2 水杨酸盐血药浓度与疗效和毒性的关系 2、血药浓度和给药个体化 以下几种情况，有必要进行血药浓度监测： 1、治疗指数低、毒性大的药物； 2、具有非线性动力学特性的药物； 3、胃肠道、心、肝、肾等疾病的患者； 4、一些需要长期服用的药物； 5、合并用药时。 图2、给药方案个体化程序图 3、治疗药物监测的临床应用 1、有效地监督临床用药，确定最佳治疗剂量，制订给药方案，以提高药物疗效和减少不良反应的发生； 2、确定在常用量情况下，为什么不产生疗效或出现中毒的原因； 3、确定病人是否按照医嘱按时服药； 4、提供治疗上的医学法律依据。 4、治疗药物监测注意事项 1、测试技术和方法必须具有灵敏度高、特异性强和样品用量少等特点，对于常规血药浓度测定，误差不得超过15％； 2、不能单凭血药浓度来确定或调整治疗剂量，必须机会结合严密的临床观察，进行全面分析； 3、必须掌握好取样时间，其目的是充分反应血药浓度全过程； 4、有些药物如洋地黄毒甙、苯妥因钠和奎尼丁等，能和血浆蛋白高度结合，此时必须测定血浆游离药物浓度； 5、有些药物如普萘洛尔、保泰松等的代谢产物也具有原药的药理作用，此时必须测定有效代谢产物的血浓度； 6、样本必须及时测定及送出报告。 5、治疗药物监测方法简介 气－液相层析法 放射免疫测定法 酶免疫测定法 荧光偏振免疫分析法 高效液相层析法 * * 地高辛 普鲁卡因酰胺、异丙吡胺、普萘洛尔、利多卡因、 奎尼丁 苯妥因钠、苯巴比妥、丙戊酸、卡马西平、扑米 酮、乙琥胺 阿米替林、去甲阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪 锂盐 茶碱 庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素 氯霉素、万古霉素 甲氨蝶呤 环孢素A 水杨酸 强心苷类 抗心律失常药 抗癫痫药 三环类抗抑郁药 抗躁狂症药 抗哮喘药 氨基甙类抗生素 其他抗生素 抗肿瘤药 免疫抑制剂 抗风湿病药 药 物 类 别 吸收的完全程度 表观分布容积 清除速率 剂量 血药浓度 扩散 主动转运 作用部位药物浓度 功能状态 病理干扰 产生耐受性 合并用药 药理效应强度 图1、 药物在人体的剂量－效应关系及其影响因素 致死 1600-1800 重症中毒 1250-1400 中度中毒 800-1100 轻度中毒 550-850 抗炎 350-400 抗风湿 250 镇痛 50-100 疗效或中毒 血药浓度（mg/L） 明确诊断 选择药物及给药间隔 制订初步给药方案 给药 观察临床疗效 测定血药浓度 确定给药方案（可反复进行） 谢谢大家