治疗药物监测和给药字个体化.ppt

第三章 治疗药物监测 （ TDM ）和给药个体化 第一节 治疗药物监测 一、 概述 治疗药物监测 therapeutic drug mornitoring，TDM 又称为临床药代动力学监测（clinical pharmacokinetic mornitoring， CPM）。 TDM的定义 通过灵敏可靠的方法，检测病人血液或其它体液中的药物浓度，获取有关药动学参数，应用药代动力学理论，指导临床合理用药方案的制定和调整，以及药物中毒的诊断和治疗，以保证药物治疗的有效性和安全性。 TDM的定义 TDM的使用，使临床医生第一次在给予患者药物治疗的时候，能通过监测血药浓度知道为什么患者在特定药物剂量治疗下反应不佳，或者即便给予标准药物治疗剂量仍然出现药物副作用。 TDM的临床意义 使给药方案个体化 诊断和处理药物过量中毒 进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨新药的给药方案 节省患者治疗时间，提高治疗成功率 降低治疗费用 避免法律纠纷 药物体内过程与血液中的药物的关系 一些药物的安全有效血清药物浓度范围 药物治疗中的误区 认为药物剂量与其血药浓度之间成线性相关：即如果药物剂量增加，其血药浓度也会成线性比例的上升。所以如果临床观察结果显示病人未出现相应的药物反应，则应增加药物用量。 传统的治疗方法是平均剂量给药，其结果是仅一些患者得到有效治疗，另一些则未能达到预期的疗效，而有一些则出现毒性反应。显然，不同的患者对剂量的需求是不同的。 这一不同源于下列多种因素: ①个体差异。 ②药物剂型给药途径及生物利用度。 ③疾病状况。 ④合并用药引起的药物相互作用等等。 只有针对每个病人的具体情况制定出给药方案(个体化给药方案)，才可能使药物治疗安全有效。 在没有TDM技术以前，很难做到个体化给药。因为临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指标，也就无从找出上述因素中是哪些在起作用。 抗心律失常药普鲁卡因胺，其治疗浓度范围较窄，当过量时亦会引发心律失常，仅靠临床观察，有时无法区别是剂量不足未达到疗效还是过量引起的毒性反应，难以确定安全有效的剂量。 按常规剂量给药时，对有些人而言可能过低，导致治疗失败；而对另一些人而言，则可能引起毒性反应。 前者常被误认为是药物无效(或选择不当)，后者则被认为是病人对药物的耐受性太差，因此放弃使用，甚至最终有可能认为该例心律失常难以治疗。而实际上，患者的心脏却可能一直未能处于有效的药物浓度控制之下。 多年来，国内外以充分肯定TDM对药物治疗的指导与评价作用: 例如，通过TDM和个体给药方案，使癫痫发作的控制率从47％：提高到74％。 在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛时，中毒率达44％，经TDM及给药方案调整后；中毒率控制在5％以下。 二 血药浓度与药理效应 对大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，与药物的受体部位的浓度呈正比。 直接测定受体部位的浓度是一件很困难的事，目前尚无法做到 通常我们只能测定血液中的药物浓度。血液中的药物浓度与细胞外液及细胞内液的药物浓度形成一个可逆的平衡。此平衡遵守质量作用定律。 因此，血液中的药物浓度间接反映了药物在受体部位的浓度。 药理作用与血药浓度相关性 强于与每日总剂量的相关性 举例： 如保泰松的抗炎有效剂量在兔与人分别为300mg／kg及10mg／kg，相差达几十倍，但有效血浓度都在10—20μg／ml之间。而剂量与血药浓度之间的相关较差。 有研究报道，42例癫痫病人服用苯妥英钠，每日剂量均为300mg时测得血清苯妥英钠浓度相差很大。 在有效范围内(10～20μg／m1)的仅11例(26.2％)，低于10μg／m1的23例(54.8％)，高于20μg／ml的8 例(19％)，其中有三例超过30μg／ml。 三 TDM的临床指征 在临床上，并不是所有的药物或在所有的情况下都需要进行TDM。 血药浓度只是药效的间接指标。当药物本身具有客观而简便的效应指标时，就不必进行血浓监测。 一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测。 （一）TDM的临床指征 ⑴药物的有效血浓度范围狭窄。 ⑵同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物，如三环类抗抑郁药； ⑶具有非线形药代动力学特征的药物，如苯妥英钠、茶碱、水杨酸等； ⑷肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除（茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时。以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时； ⑸长期用药的患者，依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起的药效降低（或升高），以及原因不明的药效变化； ⑹怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的