护理文书书写管理.pptVIP

▲护理病历及护理记录单书写时常出现的问题： 1、 眉栏填写缺项、错误、不规范。 2 、病情记录内容繁琐，重复。 3 、病情记录内容前后矛盾。 4 、对检查结果危急值缺乏认识。 5 、病情记录模仿摘抄上班记录，无实际观察内容。 6 、非护理记录单应记录的内容：如嘱家属勤测体温、协助洗脸等。 7 、 病情记录中记录主观判断结果。 8、 病情记录与医嘱执行时间前后矛盾。 9 、 病情记录中时间不真实。 10 、药品名称书写不规范。 11 、危重病人的监护记录过于简单。 12 、未注册护士单独书写的护理记录单没有带教老师签字。 13、 字迹潦草不易辨认，有的通篇没有标点符号。 ▲出现下列情况之一者须重新书写护理记录单 1 、 一页内出现错别字或修改达三处以上（含三处）。 2 、有明显涂改者（如刀刮、粘贴等）, 伪造签名或代签名者。 3 、 应用纯蓝墨水或圆珠笔等不符合要求的笔书写病历者。 二、 如何写好护理记录单 1、运用护理程序对患者病情、心理状况进行全面评估，客观真实的记录你所做的。 2、了解标准，执行标准，自觉地用标准进行自我质量控制。 3、加强专业知识及相关知识的学习，拓宽知识面，掌握病情变化的规律，增强观察病情的能力。 4、加强责任心，经常巡视病房，与病人进行沟通，了解病人的生理及心理的变化。 5、提高法律和自我保护意识，认真对待护理记录单的书写。 6、加强语言文字修养，提高写作能力。 护理文书的 书写与管理 一、护理文件的管理及书写要求 （一）体温单书写规范 （二） 医嘱单书写规范 （三） 护理记录单书写规范 二、如何写好护理记录单 一、护理文件的管理及书写要求 护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单【入院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、产程图、分娩记录、新生儿出生记录】、病区交班报告、健康教育记录单等。护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要求。 1、记录的意义 沟通信息 为诊疗及护理计划制定提供理论依据 提供质量评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据 2、记录要求 真实 客观 准确 及时 完整 （一）体温单 1、 用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写以下眉栏项目：科别、床号、姓名、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数。病人房床号有改变时用蓝墨水笔标记现住房床号。 2 、日期栏：住院日期首页第一日及跨年度第一日应填写年、月、日。 （如：2011、 1、30）其余只填日。 如在其中遇到新的月份，应填写月、日。 （如：2、1）；其余只填日。 3 、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。如：1/8,红色笔填写 5、体温符号：口温以蓝“●”表示 ，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 6、 体温不升时，在35℃以下相应的时间格内以黑蓝墨水笔填写“不升”二字，下次体温不与前次体温相连。 7、每四小时记录的体温： 新入院前三日 手术后三日 发热病人≥37.5℃以上 病危及病重的患者 8、8AM、4PM记录的体温（除上述以外） 9、发热（≥38.5）的体温行物理降温30分钟后体温以红“○” 表示，以红色虚线与降温前的体温相连。 如4小时内不是体温单上时间测得的最高值时，应记录在护理记录单上，并报告医生进行处理，还须评估、记录结果。 10、 脉搏的绘制以红“●”为标志，每小格为0.4次/分，相邻两次脉搏以红线相连。如脉搏与体温相遇，则在体温之外划以红圈；心律和脉搏不一致时，心率画红圈“○”表示，脉搏画红点“●”表示，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔划直线填满。 11 、 呼吸曲线的绘制以黑铅笔“●”为标志，相邻两次呼吸以黑铅笔画线相连；使用呼吸机的患者，呼吸应用黑铅笔“?”表示，画在34℃线下。（与前次呼吸不相连） 12、体温单下方各栏均应用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。 13、药物过敏栏：（蓝笔） 若两种以上药物过敏应记录“多种药物”。 特殊项目栏包