一例肠瘘患者护理查房.pptVIP

外伤后肠瘘患者护理查房 查房目标 1、对患者做出正确的护理评估（专科体检） 2、根据护理评估提出合理的护理诊断、护理问题 3、对存在的问题制定出切实可行的护理措施、解决病人的实际问题 4、通过查房提高护理工作质量和护理人员业务素质 入院后部分实验室检查阳性结果 血液分析： RBC:2.81T/L;HGB:85g/l 血生化：氯96mmol/l（99-110）；总蛋白：59.9g/l（65-85）；白蛋白25.6g/l（40-55 凝血功能：凝血酶原活动度53.05%（75-120）；凝血酶原时间14.9秒（9-13）；凝血酶原时间比值1.37（0.85-1.15）；） 血气分析：动脉血二氧化碳分压33.6mmhg(35-45); 心电图：窦性心动过速 入院诊断 1 腹部外伤后多发肠瘘 2 肠穿孔修补术后 3 股骨干骨折内固定术后 4 重度营养不良 5 多器官功能不全？ 6 压疮 护理体格检查 患者侧卧位，第10胸椎水平皮肤有两处1期压疮，面积为3ⅹ2cm 、1.5ⅹ1cm；右侧髂后上棘处有4ⅹ2cm大小3期压疮；左侧髂后上棘有2ⅹ1.5cm大小1期压疮；骶尾部有2ⅹ1cm 大小4期压疮 双上肢及右下肢肌力正常，但活动乏力 护理风险评估 自能能力评分0分 压疮评分10分 坠床评分10分 护理诊断/护理问题 营养不良及内环境紊乱：肠液大量丢失、炎症和创伤引起机体高消耗有关 皮肤完整性受损：与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀及骨折或长期卧床有关 活动受限：与关节僵硬粘连有关 疼痛：与瘘口分泌物刺激皮肤、关节僵硬粘连有关 护理诊断/护理问题 焦虑：与担心预后，经济负担有关 潜在并发症：多器官功能衰竭；胃肠道出血；粘连性肠梗阻；肺部感染、深静脉血栓、肺栓塞、肢体废用性萎缩 知识缺乏：缺乏饮食、活动、皮肤护理及肢体功能锻炼 护理措施 基础篇 防压疮（勤翻身、使用气垫床） 防肺部感染（翻身、叩背；协助有效排痰及有效呼吸） 口腔护理 基础护理落实 护理措施—营养评估 临床检查：包括病史采集和体格检查 人体测量: 包括体重，体重指数、皮肤皱褶厚度和臂围、握力测定 生化及实验室检查：血浆蛋白水平、氮平衡、免疫功能 护理措施—营养评估 体重指数 BMI:被公认为反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标 BMI=体重(kg)/身高2（m2) 正常值：19-25 （19-34岁）21-27（＞35岁） ＞27.5为肥胖；其中17-18.5为轻度营养不良、16-17为中度营养不良、＜16为中度营养不良 该患者BMI为15.2 护理措施—营养不良改善措施 肠内营养 鼓励患者经口进食，以米汤、面汤、藕粉、米糊、鸡蛋羹，牛奶、豆浆、果汁等少渣饮食为主 采用肠内容物回输灌注 护理措施—营养不良改善措施 肠外营养 肠外营养的输注途径: 中心静脉途径 周围静脉途径 临床常用的中心静脉途径： 颈内静脉 锁骨下静脉 经头静脉或贵要静脉(PICC) 护理措施—营养不良改善措施 肠外营养并发症 静脉导管相关并发症 代谢性并发症 脏器功能损害 代谢性骨病 护理措施—皮肤完整性受损 瘘口护理 周围皮肤进行清洗：生理盐水（破溃），局部涂造口护肤粉，贴水胶体敷料，再按瘘口大小黏贴造口袋，有手术瘢痕处填防漏膏，保证及肠液入造口袋 护理措施—瘘口护理 护理措施—瘘口护理 现代护理的发展方向——防治结合 预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。 压疮的预防 （Prevention） 透明贴.减压贴.泡沫敷料 护理措施—压疮护理 提供适合伤口生长的生理环境和保护； 使局部压力重新分布，缓解受压情况。 对皮肤友好； 延长敷料使用时间； 粘贴牢固； 易于去除，无残留。 护理措施—压疮护理 护理措施—活动受限 1、指导患者利用右下肢抬臀，双上肢行扩胸运动锻炼 2、左下肢行足背屈伸功能锻炼 3、每日行左膝关节髌骨内推功能锻炼 4、请康复理疗师及骨科专科护士协助治疗 护理措施—疼痛 1、做好瘘口护理，防止肠液对皮肤刺激 2、做下肢功能锻炼循序渐进 3、翻身活动时动作轻柔 4、尽早解决患者静脉营养通道问题 护理措施—焦虑、恐惧 1、与患者多沟通 沟通艺术 2、科室给予经济上的减免 3、鼓励患者，增强信心 护理措施—潜在并发症 肝肾功能障碍：体液失衡、循环血量减少、腹腔内感染 胃肠道或瘘口出血：