九大块护理质量评价标准(病房).docxVIP

关键环节核对质量评价标准（病房） 说明：▲为本项目的重点内容 评价 项目 评价内容 评价方法 评价结果 （1代表达标，0代表不达标，*表示无此内容） 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 医嘱查对 医嘱转抄 转抄在《护理治疗转抄记录本》上的治疗项目有转抄日期 查记录 看护士现场操作 ▲转抄在《护理治疗转抄记录本》上的治疗项目 有病人姓名 ▲转抄在《护理治疗转抄记录本》上的治疗项目有转抄者签全名 ▲转抄在《护理治疗转抄记录本》上的治疗项目 有核对者签全名 医嘱核对 病区有医嘱查对本 查记录 医嘱核对本签全名齐全 ▲每日总对医嘱一次 护长每周参与总对医嘱一次 ▲医嘱查对在病区各班职责中有体现 医嘱执行 查对 10.▲临时医嘱ST项目有记录执行时间 11.▲临时医嘱ST项目执行护士有签全名 12.临时输液转抄至输液卡 13.临时输液转抄至输液卡后病区信息完整 14.临时输液转抄至输液卡后住院号信息完整 15.▲临时输液转抄至输液卡后床号信息完整 16.▲临时输液转抄至输液卡后病人姓名信息完整 17.▲输液卡楣栏处有转抄者签全名 18.▲输液卡楣栏处有核对者签全名 19.▲不执行口头医嘱 查记录 看护士现场操作 20.▲不执行医嘱不全医嘱 21.▲不执行未签全名医嘱 22.▲不执行不注明时间医嘱 23.▲不执行不注明剂量医嘱 24.▲不执行不注明用法医嘱 25.▲不执行未有执业医生签全名医嘱 用 药 查 对 口服药 26.▲病区有专科的口服药查对制度 查记录，看护士现场操作 27.▲口服药执行单有核对者签全名 28.▲口服药执行单有执行者签全名 29.▲派药时床边对病人进行两种方式身份核对,其中一种必须使用“腕带” 30.▲派药时床边核对药物 查记录,看护士现场操作 静脉用药 31.▲病区有专科的静脉用药查对制度 32.▲注射本有核对者签全名 33.▲注射本的肌注、静注有执行者签全名 34.▲输液卡有执行者签全名 35.▲静脉用药者加药者需在已加药大输液的瓶签上签全名 用 药 查 对 静脉用药 36.▲静脉用药者核对者需在核对加药空安瓿后在已 加药大输液的瓶签上签全名 查记录,看护士现场操作 37.▲注射前需对病人的身份进行两种方式的核对,其中一种必须使用“腕带” 抽 血 查 对 38.▲抽血前核对医嘱或治疗本 看护士现场操作 39.▲抽血前核对试管类型是否正确 40.▲抽血前核对试管是否在有效期内 41.▲抽血前非电子验单需核对试管与验单上的联根码是否一致 42.▲抽血前电子检验清单需核对试管上条形码资料是否与电子检验清单上资料一致 43.▲抽血前需对病人身份进行双重核对,其中一种必须使用“腕带” 44.▲抽血后需在医嘱或治疗本签全名 输 血 查 对 配血 45.▲采集交叉配血标本时，护士床边双人核对,其中一种必须使用“腕带” 看护士现场操作 46.▲采集交叉配血标本后医嘱双人签全名 查记录 47.▲输血时双人床边核对,其中一种必须使用“腕带” 输血 48.▲输血执行后在输血单双人签全名 49.▲输血执行后在医嘱双人签全名 看护士现场操作 50.▲输血执行后在输液卡双人签全名 查记录 51.▲输血必须有“输血治疗知情同意书”，而且所有签名齐全 52.▲输血启用《输血安全核对与护理记录单》，记录正确 病房管理质量评价标准（病房） 说明：▲为本项目的重点内容 评价 项目 评价内容 评价方法 评价结果 （1代表达标，0代表不达标， *表示无此内容） 第一 季度 第二季度 第三季度 第四 季度 人力资源 合理排班 各部门上岗护士须有护士排班表 查看排班表和询问护长 护士排班表格式符合规范 更改班表必须由护长用黑色签字笔或钢笔更改 更改后的纸质版和电子版班表必须保留至少5年 班表说明与排班相符 ▲护长不在岗时班表需显示病区负责人 ▲护长排班兼顾临床需要和护士意愿 ▲节假日护理人力安排合理 弹性排班 持证上岗，严格执行准入制度 ▲病区有夜班护士准入制度 查看执业证/资料 ▲护士入夜前有准入考核的相关记录 ▲护士入夜前有夜班准入申请 ▲病区备齐护士执业证复印件 护士执业证无过期及符合执业机构 后备人员符合要求 ▲病区有护士人力紧急调配预案 查看班表、试呼叫后备人员 ▲班表有显示每天的后备人员 后备人员符合应急要求 落实岗位责任制 病区有护士、助理护士岗位职责 查看资料、提问护士 ▲护士岗位职责与实际工作相符 ▲排班表班次与岗位职责相符 护士长管理 护长手册 ▲护长手册每月填写及时、完整 查记录 护长手册有年计划、月计划、有总结 ▲科护长每月签阅专科护长手册 工作记录本 科护长每季度签阅护理部制定的各种质量管理记录本 查记录 ▲病区持续质量改进记录本每月至少有4次记录 ▲病区持续质量改进记录本记录的问题有整改措施 ▲病区持续质量改进记录本记录的