急诊多发伤护理查房(完整版).pptVIP

护理诊断 1.组织灌注减少 2.皮肤完整性损伤 3.疼痛 4.焦虑、恐惧 护理措施 组织灌注减少——与失血性休克、脾破裂出血有关； 措施： 1.绝对卧床休息，减少搬动，减少再出血 2. 迅速建立至少两条静脉通路 3. 遵医嘱快速补液、补充血容 4. 密切注意血压变化 5. 密切注意每小时尿量 护理措施 目标:患者尿量达到30ML/h 评价：患者休克得到纠正 护理措施 皮肤完整性损伤—与擦伤，卧床，制动有关 1.合理使用气垫床 2.做好基础护理 3.擦伤处予清创缝合 护理措施 目标：受损处皮肤未发生压疮 评价：患者擦伤处创面干燥，无压疮 护理措施 疼痛—与外伤有关 1.给患者提供安静舒适的环境 2.与患者建立信任关系，消除紧张情绪 3. 操作时动作轻柔 护理措施 目标：患者舒适，积极配合 评价：病人配合护理工作 护理措施 焦虑、恐惧—与疾病突发发生，担心预后 1.向病人解释所处环境，做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。 2.在进行各项操作前做好解释工作 3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，增强其战胜疾病的信心。 脾破裂定义 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保护。外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，发生率几乎占各种腹部损伤的20%～40%，已有病理改变（门脉高压症、血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾脏更容易损伤破裂。脾破裂分为外伤性破裂和自发性破裂。 病因 开放性损伤 多由锐器伤造成，如刺刀、子弹伤等，战时多见，往往伴有其他内脏损伤。 闭合性损伤 多由摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。日常生活中常见一种腹部损伤。 分类 脾损伤分级 1级：脾被膜下裂伤或被膜及实质轻度损伤，裂伤长度5cm，深度大于等于1.0cm,但脾门未累及，或脾段血管受累 2级：脾裂伤总长度5cm，深度大于等于1.0cm,但脾门未累及，或脾段血管受累 3级：伤及脾门或脾部分断裂或脾叶血管受损　 4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损　　脾破裂的临床表现主要是失血征象，而腹膜炎可以不明显。 　腹腔穿刺及B超、CT可以协助诊断。 临床症状和体征 临床表现 脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为其特征，并常与出血和血速度密切相关。出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，伤情十分危急;出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，才出现休克前期的表现，继而发生休克。由于血液对腹膜的刺激而有腹痛，衩起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此即Kehr征。实验室检查发现红细胞、血红蛋白和红细胞压积进行性降低，提示有内出血。[ 治疗原则 保守治疗和手术治疗。 当前脾破裂的处理原则虽仍以手术为主， 但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。 下列手术方式可根据损伤的具体情况选用： 脾修补术， 部分脾切除术， 全脾切除 护理评估 评估患者的意识状态、病情、配合程度、心理、社会、家庭、文化环境精神等。 ?护理要点及措施 1协助患者做好术前检查? 2、做好术前指导 备皮，洗澡，更衣，抗生皮试等。术前禁食水，取下假牙，贵重物品交予家属。嘱患者保持情绪稳定，过度焦虑者，遵医嘱使用镇静剂。? ?护理要点及措施 3、观察生命体征变化? (1)严密观察监护伤员病情变化：把病人的脉率、血压、神志、氧饱和度(SaO2)及腹部体征作为常规监测项目，建立治疗时的数据，为动态监测病人生命体征提供依据。? ?(2)补充血容量：建立两条静脉通路，快速输入平衡盐液及血浆或代用品，扩充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡，改善休克状态。 ?(3)保持呼吸道通畅：及时吸氧，改善因失血而导致的机体缺氧状态，改善有效通气量，并注意清除口腔中异物、假牙，防止误吸，保持呼吸道通畅。 ?(4)密切观察病人尿量变化：怀疑脾破裂病员应常规留臵导尿管，观察单位 护理查房 相关知识 概述 致伤因素 临床特点 治疗护理原则 入院情况 病情变化 患者现状 抢救护理流程 搬运与转运 相关知识 汇报病史 护理查房 查房流程 入院情况介绍 患者将成功、男、30岁，于2017.05.02.10:35AM由12