病历书写介绍-新竹马偕纪念医院.PDFVIP

住院病人病歷書寫 由病歷看醫院的品質 新竹馬偕醫院 郭許達醫師 2017/8/14 史記扁鵲倉公列傳 扁鵲 ,秦越人,為方不待切脈、望色、聽聲、寫形、 言病之所在 …. 天下以扁鵲為能生死人. 扁鵲曰 “越人非能生死人也,此自當生者,越人 能使之起耳 ”扁鵲名聞天下。 接觸病人獲取病史 服裝儀容適當 穿著清潔 稱呼病人和家屬寒暄 握手打招呼 自我介紹 態度和藹可親 臨床思維 :由資料收集到治療計畫 經由問診和身體檢查製作病人資料 分析資料 找出病人問題的癥結 評估病人對疾病的反應 制定治療計畫 病歷記錄的功能 記載病人的病史和身體檢查資料 記載醫師如何處理 病人的治療反應 提供參與照顧的醫療人員共同communicate 病人生病資料,醫療的存檔,醫療法律用途 研究統計 避免醫療糾紛 書寫病歷的注意事項(1) 記載病史不是病人說什麼就記錄什麼 要整理能夠得到的資料, 包括自己的問診、 以前病歷、轉介信、檢查報告等 整理相關資料寫成一篇清楚易懂的文章 書寫病歷的注意事項(2) 要去看病人問診前, 先瀏覽病人的病歷資料, 了解過去病史及治療 最好在問病史時記下摘要 儘早在記憶沒有褪去之前寫完病歷 縮寫和符號要大家都看懂和瞭解 字體不能太潦草 大小用公分表示 簽名,蓋章 書寫病歷的注意事項(3) 記錄全部資料記錄病情相關出現的症狀 記錄病情相關應出現而沒有出現的症狀 (Significant negative finding) 病歷上沒有記載的資料, 表示沒有問到 除非和疾病有關,省略大部份Negative findings 省略不必要的字詞 記載儘可能客觀 Components of Medical Record  Defined Data Base History Physical Exam Lab, X-ray, ECG  Problem List  Initial Plan P ( Plan ) DX ; RX; P’t Ed.  Progress Notes ( a ) Narrative S; O; A; P ( b ) Flow Sheets ( c ) Consultation Notes  Discharge Summary Admission Note  Date of history taking, Identification of data,  Source of referral, Source of history, reliability  Chief Complaint  Present illness  Past history  Personal history, Occupational history  Family history  System review  Physical examination  Laboratory findings  Problem lists, management Chief Complaint 主訴  記錄來醫院看病的主要原因 “你是那裏不舒服來住院? ” What brings you here? “ 咳嗽好幾個月”  記載發病的時間或多久的時間 現在病史 1. 第一段著重於症狀和病程按發生順序敘述 是一種問診後,經過