非心脏手术前的心血管危险呢评估教学课件.ppt

非心脏手术前的心血管危险性评估 杨鹏麟 温医附二院心内科 术前评估的重要性 手术年龄越来越大 冠心病越来越多 医疗环境无好转迹象 所以术前心血管的评估非常重要。 术前评估 手术危险因素 患者危险因素 术前检测 围手术期处理 手术危险性ACC/AHA Guidelines 2002 高危 (心血管危险 5%) 急症大手术 心脏瓣膜手术 大血管手术 长时间手术（3h） 大量失液和失血 ACC/AHA Guidelines 2007 主动脉和其它大血管手术 外周血管手术 Risk: Duration of Anesthesia 手术危险性ACC/AHA Guidelines 中危 (心血管危险 5%) 动脉内膜剥脱术 头颈部手术 胸、腹腔手术 大关节置换术 矫形外科手术 手术危险性ACC/AHA Guidelines 低危 (reported cardiac risk 1%) 内腔镜手术 白内障手术 乳房手术 体表手术 术前评估 手术危险因素 患者危险因素 术前检测 围手术期处理 Patient Factors: 运动耐量 McPhail, et al (1988) J Vasc Surgery 7:60 100例拟行血管外管手术，术前平板运动试验 达 85%最大预计心率者 心血管并发症6% 未达85%最大预计心率85%者 心血管并发症24% 运动试验阳性但能达 85%最大预计心率者心血管并发症较少 运动耐量--代谢当量（metabolic equivalent,MET)评估 静息时无不适 自行穿衣、进食、上厕所 室内或室外散步 能上1层楼 能上2层或登小山坡 心血管危险预测因素ACC/AHA Guidelines 2002 高 危 1、不稳定型冠状动脉综合征： 心肌梗死(7-30天)， 不稳定型或严重心绞痛(加拿大分级Ⅲ-Ⅳ) 心血管危险预测因素ACC/AHA Guidelines 2002 高 危 1、不稳定型冠状动脉综合征： 心肌梗死(7-30天)， 不稳定型或严重心绞痛(加拿大分级Ⅲ-Ⅳ) 2、失代偿心衰 NYHA 心功能 IV级; 新发生的心衰或心衰恶化 3、严重心律失常 4、严重瓣膜病变 心血管危险预测因素ACC/AHA Guidelines 高 危 1、不稳定型冠状动脉综合征： 2、失代偿心衰 3、严重心律失常 4、严重瓣膜病变 临床危险因素 缺血性心脏病史 代偿性心衰与既往有心衰病史 脑血管病史 糖尿病 肾功能不全 次要预测因素 高龄（大于70岁） ECG异常（左室肥厚、左束支传导阻止和ST-T异常） 非窦性心律失常和难以控制的高血压 针对特定疾病的方法 冠心病 心肌的缺血阈值是多少 患者的心功能如何 患者是否接受了最佳治疗 运动试验 高危 低于4METs或心率低于100次或心率低于预计值的70%诱发心肌缺血。 中危：4到6METs或心率100—130次或预计值得70%--85%诱发缺血。 低危：大于7METs或心率大于130次或大于预计值得85%没诱发出缺血或有缺血。 如下情况术前血管重建有益（ⅠA） 严重左主干狭窄的稳定性心绞痛 三支血管病变的稳定性心绞痛，LVEF50%获益更大。 二支血管病变，（左前降支近端严重狭窄， LVEF50%，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定性心绞痛。 高风险不稳定性心绞痛，或非ST段抬高的心梗。 急性ST段抬高心梗。 高血压 轻、中度高血压，没有相关的代谢与心血管异常，没有证据表明推迟手术带来益处。 围手术期继续使用降压药，要特别避免停用B受体阻滞剂与可乐定。 高血压 3级高血压需要权衡推迟手术使血压控制的益处与推迟手术的风险 术前高血压患者比正常血压患者术后更会发生低血压。尤其使用RASI。 心律失常与传导阻滞 应用持续ECG监测的详细研究发现：无症状的室性心律失常（成对、非持续性室速）与非心脏手术后心脏并发症增加无关 出现围手术期心律失常应找潜在的因素。如心肺疾病、药物、代谢等。 心律失常与传导阻滞 房扑、房颤心率快首选B受体阻滞剂，地高辛效果差。 长期服用抗凝药物的房颤，如停用血栓风险大应使用低分子肝素或普通肝素替代。 高度传导阻滞的病人安装起搏器 室内传导阻滞或左、右束支传导阻滞但无高度传导阻滞或症状的患者，很少在围手术期进展为高度传导阻滞。 心血管危险预测因素ACC/AHA Guidelines 2002 中 危 1、 轻度心绞痛 (加拿大分级I - II) 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病（