入户调查问卷——贫困户、脱贫户.docxVIP

附件1 入户调查问卷——贫困户、脱贫户 1.家庭成员基本情况 序号 姓名 与户主关系 身份证号码 年龄 当前教育状况 当前健康状况 　 户主 　 　 　 当前教育情况选项：①学前教育;②小学及初中教育;③高中教育;④职业教育;⑤大专及以上教育;⑥无。 当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④ 级残疾。 2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）： ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；?交通条件落后；?自身动力不足。 3.调研户识别退出程序是否规范？ ①是；②否。 4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实际？ ①是；②否。是否符合政策要求？ ①是；②否。 5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。如“不够”，原因是 。 6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。如“困难”，原因是 。 7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。如“缺”原因是 。 8.你家有没有自己的房子？ ①有；②没有。 （1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题： 。 （2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？ 。①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养)老院的；④租别人的；⑤其他。如是“租别人的”，能不能负担的起房租？ ①能；②不能；③不用付房租。 结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？ ①是；②否。 9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题： （1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？ （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 。 孩子上学有困难吗？ ①有；②没有。如“有”，请说明是什么困难？ 如孩子辍学，原因是什么？ ①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他： 。 10.如家里有其他在校学生，询问如下问题： 2017年以来享受过哪些政策？ （可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免除高中生学杂费；④其他： 。 11.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？ （可多选）①新农合；②大病保险；③大病医疗救助；④家庭签约服务；⑤其他： 。 新农合保险费是怎么交的？ ①自己全额负担；②政府全额补贴；③自己交一部分，政府补贴了一部分。 12.2017年以来，你家有没有人住院治疗过？ ①有；②没有。如“有”，有没有交过押金？ ①有；②没有。出院时有没有直接办理报销？ ①有；②没有。如“没有”，是怎么报销的？ 。治疗总共花了多少钱？ ；报销了多少？ ；报销比例 。 13.2017年以来，你家有没有大病或严重慢性病人没去治疗的？ ①有；②没有。如“有”，原因是： ①不愿意看；②看不起病；③不知道怎么看病；④其他原因 。 14.调研户2017年以来获得了哪些帮扶措施？（可多选） ①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷（金融扶贫）；⑥低保救助；⑦其他帮扶措施 ；⑧没有获得帮扶。 如没有任何帮扶措施，直接了解以下第22项问题。 15.如获得产业扶贫项目支持： 参加产业扶贫项目的方式是： （可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金入股，组建合作社、或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式 。 如获得生产补贴，是什么补贴？ 。发挥了什么作用？ 。 如入股合作社或企业参与生产经营。参与的情况如何？ ，效果怎么样？ 。 如果获得分红收益，分红的金额是多少？ ；占政府扶持到户