慢阻肺诊断及治疗(陈).pptVIP

急性加重每年发生次数 0 CAT 10 mMRC 0-1 GOLD 4 CAT 10 mMRC 2 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn 或 SABA prn LABA 或 LAMA ICS + LABA 或 LAMA A B D C ICS + LABA 和/或 LAMA ≥2 或 ≥1 次入院 1 次 (未入院) COPD稳定期药物治疗推荐 COPD急性加重期 * COPD 感染 AECOPD COPD急性加重发作的定义 短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染） 1、如何评估急性加重发作的严重程度 （1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸室内空气时，PaO2＜8.0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO2＞6.7 kpa（50mmHg），提示为呼吸衰竭。 （2）胸部X线影像对于排除其它诊断很有帮助。 （3）心电图有助于诊断患者合并存在的心脏疾病。 长效β2 受体激动剂预防慢阻肺急性加重 GOLD 2015 更新考克兰综述，收集了26 项吸入LABA（福莫特罗12 μg，福莫特罗24 μg，沙美特罗50 μg）治疗中重度慢阻肺患者的随机对照研究，入选14 939 例患者，观察时间为3 ～ 36 个月，平均6 个月， 平均FEV1% 为33% ～ 55%。发现吸入LABA 可改善患者生活质量，每1000 例患者中减少需要住院的急性加重患者约18 例，并改善其肺功能，但LABA 不能降低慢阻肺死亡人数，发生严重不良事件情况与安慰剂相同。 表明LABA 可明显降低慢阻肺急性加重频率和住院次数，安全性较好 N乙酰半胱氨酸预防慢阻肺急性加重 成本- 利用率随机研究（BRONCHUS） ：NAC 治疗支气管炎的未能证明NAC（600 mg/d）在改善慢阻肺患者FEV1或急性加重频率等方面有益 2014PANTHEON 研究表明大剂量NAC（1200 mg/d）可降低急性加重频率，延长下一次急性加重的发生时间 体外和体内研究表明，低剂量NAC（＜ 600 mg）发挥祛痰作用，大剂量NAC（＞1200 mg）发挥抗炎抗氧化作用 COPD急性加重期治疗 氧疗 支气管扩张剂 系统性糖皮质激素 抗生素 应用指征 ? 呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多； ? 脓痰增多，且伴有一项其它的主要症状； ? 需要机械通气的患者。 ⑤ 辅助治疗 * 慢阻肺急性加重预后的影响因素 GOLD 2015更新版增加了空气污染也可以促进COPD急性加重，导致住院率和病死率增加。 GOLD 2015更新版中新增了对慢阻肺急性加重的危害以及影响因素的描述：因慢阻肺急性加重导致住院患者长期预后不佳，5年内死亡率约为50%。导致患者预后差的独立危险因素包括：高龄、低体质指数、并发症（如心血管疾病或原发性肺癌）、既往因慢阻肺急性加重住院史、慢阻肺急性加重的严重程度以及出院后仍需长期氧疗等。呼吸道症状严重、生活质量差、肺功能差、活动耐量低、CT显示肺组织密度低和支气管管壁厚，也是影响慢阻肺急性加重后患者远期生存率的危险因素。 目前慢阻肺急性加重的定义和诊断均为临床症状的描述，缺乏量化指标，易造成漏诊和误诊。 2016GOLD指南 更新汇总 * 促进慢阻肺发生 和发展的因素 1 进一步证实吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险 咳嗽合并咳痰与轻中度COPD增加患者死亡率 心情抑郁是未执行康复计划的危险因素 2 诊断评估治疗 肺康复治疗期间CCQ问卷评分改善的MCID值为-0.4 非手术性支气管镜肺减容术不应在临床研究以外应用 ICS/LABA联合治疗QD与BID疗效相当 3 稳定期的管理 OPTIMO研究：低加重风险的COPD患者在使用长效支气管扩张剂维持治疗的情况下，撤除ICS 是安全的 新增：奥达特罗、奥达特罗/噻托溴铵治疗COPD疗效佳，安全性好 4 急性加重期 的管理 注重全身糖皮质激素的应用 尚无有效的可用于急性加重病因学诊断的临床标志物 相关生物标记物检测可提高诊断准确性 2016 GOLD * 稳定期慢阻肺的监测和随访 监测疾病进展和合并症的发生 最佳的观测肺功能降低方法为，至少每年一次肺功能检查，可发现肺功能快速减退的患者 每2-3个月进行一次问卷评估（CAT问卷），动态监测比单次检测更有价值 症状 吸烟状态 对药物的反应和不良反应 急性加重 合并症 主要病因是烟草烟雾 已被证明的遗传性风险因素是