免疫功能缺陷患者肺部感染.pptVIP

免疫功能缺陷患者肺部感染的诊断 呼吸与危重病医学科 李绪言 机体的免疫功能及表现方式 免疫功能缺陷患者定义 血液系统恶性肿瘤（比如白血病、淋巴瘤、MDS、多发性骨髓瘤等） 最近6个月内进行过化疗的患者 长期或大量接受皮质激素治疗的患者：应用等效强的松20mg/d超过2个月，或近3个月内应用等效强的松60mg/d超过2周 骨髓抑制或实体器官移植术后的患者 异体或自体造血干细胞移植患者 正在应用免疫抑制药物和细胞毒性药物的患者 HIV阳性的患者 免疫功能缺陷患者的感染 肺脏是最常见的感染部位 易产生各种机会性肺部感染 治疗效果差，预后不良 细菌性肺炎 咳嗽、咳痰，发热≥38.5℃，胸片表现为肺部浸润影，同时满足下列条件之一： 血液、痰或胸水细菌培养阳性 BAL细菌培养定量≥10^5CFU/mL 保护性毛刷检查细菌培养≥10^3CFU/mL 经抗生素治疗后临床症状和影像学明显改善 军团菌肺炎-临床表现及影像 临床表现：发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状 Ｘ线胸片具有炎性阴影 军团菌肺炎-病原学检查 呼吸道分泌物、BALF、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液琼脂培养基（BCYE）或其它特殊培养基培养有军团菌生长 呼吸道分泌物（包括BALF）：直接免疫荧光法（DFA）检查阳性 血间接免疫荧光法（IFA）查前后两次抗体滴度呈4倍增长≥1:128；或血试管凝集试验（TAT）测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，≥1:160；或微量凝集试验（MAT）测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，≥1:64 尿LP-1抗原测定阳性 诊断：1、2项+任何一项（3-6项） 侵袭性肺部真菌感染-分级诊断标准 侵袭性肺部真菌感染-危险因素 外周血白细胞(WBC) 0.5 ×109 /L，中性粒细胞减少或缺乏，持续 10 d 体温 38 ℃或 36 ℃，并伴有下列情况之一: (1)此前60 d内出现过持续的中性粒细胞减少( ≥10 d) (2)此前30 d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 (3)有侵袭性真菌感染病史 (4)患有获得性免疫缺陷综合征(AIDS) (5)存在移植物抗宿主病 (6)持续应用糖皮质激素3周以上 (7)有慢性基础疾病 (8)创伤、大手术、长期住ICU、长时间使用机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等(任何一项) 侵袭性肺部真菌感染-临床特征 主要特征 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10～15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症 侵袭性肺部真菌感染-临床特征 次要特征 肺部感染的症状和体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征 影像学出现新的肺部浸润影 持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效 CT影像学改变 侵袭性肺部真菌感染-微生物学特征 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌） BALF经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性 血液标本真菌细胞壁成分1，3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性 侵袭性肺部真菌感染-组织病理学依据 霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害；肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染 酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝；肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌 肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 镜下曲霉菌（痰涂片） 镜下曲霉菌（病理片） 孤立结节型（DN） 融合实变型（FLC） PCP感染的病理表现 巨细胞病毒性肺炎 发热，体温超过38.0℃，持续3天以上 咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重 胸部影像学呈间质性肺炎改变 实验室检查：①酶联免疫吸附法检测血清中巨细胞病毒IgM阳性，②荧光定量聚合酶链反应法（FQ PCR）检测血中巨细胞病毒DNA阳性，③巨细胞病毒pp65阳性，④经支气管肺活检组织（TBB）或肺泡灌洗液（BALF）的肺泡上皮细胞核内或胞浆内可见到CMV病毒包涵体，⑤血块黄层中分离出CMV病毒 发热早期细菌、真菌及结核杆菌等检查均为阴性 CMV影像学表现 CMV镜下表