1.胸穿.pptVIP

临床基本技能操作 胸腔穿刺术 （thoracentesis） 目的: 1．抽取胸腔积液，协助诊断。 2．从胸腔内放液、放气以缓解由于胸水、气胸所致的压迫症状。 3．避免纤维蛋白沉着、胸膜粘连增厚、肺功能遭受损害等后果。 4．将药物注入胸膜腔内。 适应证 1．胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺。 2．大量胸液压迫，导致呼吸循环障碍者。 3．结核性胸膜炎化疗后中毒症状减轻而仍有较多积液者。 4．脓胸、脓气胸患者。 5．肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者。 6．外伤性血气胸。 7．脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。 禁忌证： 1、严重心肺功能不全。 2、极度衰弱不能配合的病人。 3、剧烈咳嗽难以定位者。 4、穿刺点局部皮肤有炎症。 5、有严重出，凝血倾向（血友病），血小板明显减少或使用抗凝治疗者。 穿刺点的解剖位置 1、常取肩胛下角线第7-9肋间 2、腋后线第7-8肋间 3、腋中线第6-7肋间 4、腋前线第5肋间 胸壁及肋间隙解剖结构 胸壁的血管和神经位于中层与内层肌肉之间，此血管神经束，由上而下顺序为肋间静脉，动脉和神经，位于相应肋骨内面靠下缘的肋沟内。 操作步骤与方法： 1．洗手携用物至病人床前。 2．向病人解释穿刺的目的及步骤。 3．围上屏风，遮挡病人。 4．协助病人采取舒适正确的姿势。 5．病人反向跨坐于靠背椅上，枕头置于椅背上，病人双手臂平直于椅背上缘，头伏于前臂。 6．重症病人可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或深过头顶，以张大肋间。 7穿刺部位 叩诊为实音及呼吸音明显减低处。 现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。 8．包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。 9．术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消胸腔穿刺部位毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。 10．检查穿刺针是否通畅，协助医生于适当部位插入穿刺针，确定插入胸腔内，有 液体流出时，即可进行抽吸。 11．如果引流液多可接上三通，便于抽吸，且可防止空气人胸腔。 12．抽吸结束后，用凡士林纱布、棉垫、宽胶布固定。 13．收集引流液做细菌培养、细胞学等检查。 14．协助病人穿衣，并采取舒适体位。 15．整理用物。 16．记录引流液颜色、量、病人情况等。 气胸穿刺术穿刺部位 参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取第2～3肋间锁骨中线处，或第4～5肋间腋前线处。 如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。 留针3分钟，观察胸内压变化即拔针，无菌敷料包扎。如压力很快回升，则提示为张力性气胸，须及时行肋间切开引流术等进一步治疗。 在张力性气胸紧急处理时，如现场无相应设备，可用 50～100ml消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气。 张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时，为了挽救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔内（针尖入胸腔l～2cm），用胶布固定于胸壁皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。 胸膜反应 胸膜反应主要是因为胸膜受刺激引起迷走神经反射所致，精神紧张，反复穿刺，麻醉不充分引起疼痛也是导致胸膜反应的重要原因。首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者，年轻患者对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高，在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下，血糖偏低，机体不易耐受各种刺激有关。操作不熟练，术前定位不准确反复穿刺，麻醉不充分，穿刺时疼痛明显等均是引起胸膜反应的原因之一。 操作方法 1、1、术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、7号针头、10ml及50ml（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。 2、向患者说明穿刺目的，消除顾虑；交代可能出现的并发症，签署穿刺同意书。对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。 3、、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4、用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。 5、用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺