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甲状腺术后管理探讨 延安市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 拓明祥 典型病例（一） 患者曹XX，男，55岁，外院行甲状腺切除术后10年，一直给予口服甲状腺素片80mg，1/日，期间未进行规范化的复诊及治疗，近5年来患者出现，易激、手抖、消瘦、以及心慌等症状，先后到心内科、神经内科多次就医未行甲状腺激素的检查及调整，症状未得到很好的控制，经我科给予左甲状腺素钠片替代治疗后，患者上述症状明显改善。 甲状腺功能检测 治疗前 治疗后 典型病例（二） 患者尙XX，女，57岁，5年前在外院行甲状腺手术治疗，术后未进行甲状腺激素水平的检测及随访，2年前患者自觉出现嗜睡，精神萎靡，注意力不集中，全身乏力，并多次出现刺激性咳嗽，气短及轻度声嘶的表现，未进行治疗。在我科门诊就诊后行甲功检测，提示为“甲减”，给予“优甲乐”50ug治疗，患者自觉症状明显缓解。 甲状腺功能检测 治疗前 治疗后 甲状腺B超 概 述 1 甲状腺手术是头颈外科最常见的手术之一，近年来我国甲状腺癌的发病率呈增高的趋势。文献报道：触诊获得的甲状腺结节患病率为3％～7％，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20％～76％。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5％～15％。 医生对手术中喉返神经、甲状旁腺的解剖、保护以及术后出血，呼吸困难等并发症的处理均较为熟悉。但对甲状腺术后激素水平疗效的评估、术后并发甲减及甲亢，肿瘤复发等并发症未引起足够的重视，因此甲状腺术后要想获得可靠疗效必须加强术后管理。 临床资料 2 我科自2007开始涉及甲状腺相关手术，包括甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿、巨大甲状腺压迫气管及胸骨后甲状腺，甲状腺癌的手术切除，截至2016年共收治甲状腺手术病人482例，其中结节性甲状腺肿病人270例，甲状腺囊肿98例，甲状腺腺瘤79例，甲状腺癌35例， 甲状腺术式选择 甲状腺癌的手术方式：全／近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。 良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节 的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全／近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。 （甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南） 病例1：巨大结节性甲状腺肿 病例2：胸骨后甲状腺 甲状腺术后激素水平调节 1.接受甲状腺全切术者，术后即应开始左甲状腺素(L-rr,)替代治疗，此后定期监测甲状腺功能，保持TSH水平在正常范围； 2.保留部分甲状腺者，术后定期监测甲状腺功能(首次检测时间为术后1个月)，如监测中发现甲减，要及时给予L—T4替代治疗。 3.良性甲状腺节术后，一般不采用TSH抑制治疗来预防结节再发。 4.甲状腺癌术后给予TSH抑制治疗，将TSH抑制在正常低限或低限以下。 高水平TSH是甲状腺弥漫性增大及甲状腺 结节的发生重要因素，而T3、T4激素水平的高 低影响TSH激素水平的高低。 临床发现问题 在我们的临床观察中发现，甲状腺术后因甲状腺激素水平的调节不规范，出现甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进及术后复发等。 甲状腺功能亢进：患者可出现易激、失眠和疲劳及多汗，手颤等非特异性表现，心血管系统可伴有心率增快、早搏以及心肌收缩与舒张功能的 异常，对骨骼的影响主要是骨质疏松 甲状腺功能减退：第一、进展为临床甲减：第二、并发心血管疾病风险加大、第三、对妊娠过程和后代智力的产生影响。 术后功能评估和随访不够 甲状腺抑制治疗的最佳时机标准不一？ 甲状腺抑制治疗剂量调整不规范？ 甲状腺术后病人服药依从性差 3 甲状腺术后管理存在的问题及应对策略 术后甲状腺功能评估和随访不够 在甲状腺手术中，因结节性甲状腺肿或甲状腺癌需行甲状 腺 部 分 或全 部 切除的 病 人 数 量最为多见，甲状腺功能减退的发生与手术中保留下的甲状腺组织多少有关。 据统计甲状腺手术，只留下２ｇ～４ｇ甲状腺组织，甲状腺功能减退的发生率可达２５％～４０％或更高，留下８ｇ～１０ｇ甲状腺组织，则甲状腺功能减退的发生率为５％～１０％，总体永久甲状腺功能减退的发生率是４％～３０％。 故术前及术中对患者进行充分的评估。 甲状腺激素补充的最佳时机选择 一般病人术后２周内因手术刺激甲状腺释放甲状腺激素入血，常不能分辨出真实的甲状腺功能状态，术后２周～３周激素水平趋于稳定。 因此建议手术２周以后检查甲状腺功能，同时给予甲状腺激素抑制治疗，可以使病人平稳 而 快 速达到有效抑制，并且不出现术后 ＴＳＨ 升高的过