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医院等级评审培训 卫生部《医院评审暂行办法》 —— 卫医管发（2011）75号 医院评审有关问题 医院设置级别：由政府卫生行政部门规划 （县级以下医院最高评：三乙） 医院等级：评审得出三级、二级、一级 各级医院评审结论： 甲等 乙等 不合格 （不合格者有6个月整改期，期满后5个工作日再评审，结 论只能：乙等或不合格。不申请再评者结论：不合格） 医院评审参照标准 医院评审现场评价符合情况： 1. 医疗机构基本标准（1994年） 2. 医院评审标准（2012年） 3. 公立医院改革4个目标完成情况 医院评审有关问题 公立医院改革4个目标完成情况： 对口支援 预约诊疗（卫生部：预约服务检查标准） 优质护理服务 临床路径 医院评审有关问题 医院周期性评审： 1.医院的书面评价 2.医疗信息统计评价（第七章） 3.现场评价 4.社会评价 评审时需提供社会评价资料 1.接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价（由省质控中心完成）、技术评估的结果 2.接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况 3.地方政府开展的医疗机构行风评议结果 4.卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果 医院评审标准（2012版） 卫生部标准：共7章357条标准与监测指标 分为：基本标准、核心条款和可选项目 核心条款： 为保持医院医疗质量和患者安全，对那些最 基本、最容易做到，必须做好的标准条款，若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全和患者权益的标准，列为“核心条款”。用★表示，具备单项否决（终止评审进程）的作用。 卫生部“核心条款”共33项。 医院评审有关问题 可选项目： 由于区域卫生规划与医院功能任务限制， 或是由政府特别控制，需要审批，而不能 由医院自行决定即可开展的项目 （如疼痛治疗管理与持续改进；精神科疾病的管理与持 续改进医用氧舱管理与持续改进；其它特殊诊疗管理 与持续改进等）。 标准中“医疗质量安全管理与持续改进”临床、医技单列的检查标准 急诊、重症医学、麻醉、感染性疾病、 中医、康复治疗、介入诊疗、血液净化、 药事和药物使用、临床检验、病理、 医学影像、输血、院感、临床营养 医院评审标准（2012版） 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价 医院评审检查者到达前准备 1、医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。 2、当前正在医院住院治疗患者的一览表。 3、年度的医疗质量监控方案/计划与执行记录。 4、年度的工作计划与执行记录。 5、当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、 操作规程、相关书面文档与法律法规文件。 6、当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。 7、当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。 8、投诉管理与患者满意度调查方案/计划与执行记录。 9、患者安全目标实施方案/计划与执行记录。 10、医院在职职工名单、包括聘用日期、所在科室和职位。 11、医师签名或印章样式。 医院评审有关问题 按评审标准执行力（PDCA质量管理原理） P 即plan—计划， D 即do—实施， C 即check—检查，A 即action—处理 （通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进） 医院评审有关问题 判定结果： A.优秀(PDCA）：持续改进后有成效 B.良好(PDC）：有监管、有检查结果 C.合格(PD）：有机制且能有效执行 D.不合格(仅p或全无）：仅有制度、规章和流程 E.不适用（注：卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或不同意设置的项目） 各项标准条款审核要求的时限 标准类别 A级评审时段 B级评审时段 C级评审时段 基本标准 对12个月的各项