新形势下对病案管理及书写质控思考.pptxVIP

新形势下对病案管理与书写质控的思考 ;交 流 内 容;第一部分、新形势与病历质量;一、病历质量与新医改;DRGs-PPS Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System 疾病诊断相关组付费制度;二、病历质量与医保付费;《侵权责任法》中医疗损害责任 法 律 意 识？？ 依法治（办、管）院，依规行医！！;;知情、同意;关于权限; 第十一条 电子病历系统应当设置各级医务人员审 查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为： 1，住院医生具有病历书写（录入）、浏览、修改权限； 2，主治医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控权限 3，主任、副主任医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控、管理、封存归档权限； 4，医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等权限。;卫计委（部）二、三级医院评审标准（2011年版） ----江苏省卫计委（厅）2012版;第四章 医疗质量安全管理与持续改进;二十七、病历（案）管理与持续改进;;;;;;;其 他 章 节;按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 根据病情，选择适宜的临床检查。 规范使用与管理抗菌药物。 规范使用与管理肠道外营养疗法。 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 开展单病种过程质量管理。 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。 ;国家及省卫生计生委;病案科的发展趋势;第二部分;没有规矩 不成方圆;江苏省新版《病历书写规范》的亮点;重 点;委（厅）新版《病历书写规范》;第一章 病历书写的基本规则和要求 ;病历书写应遵循以下基本规则和要求;3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。;5、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院纪录，但必须认真书写首次病程记录。 6、门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 7、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。 8、急危重症患者的病历应及时完成，因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。;9、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 10、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 11、各项纪录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际纪录方式。如2013年8月8日下午3点8分，可写成2013-08-08，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。;12、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—”。每张记录纸均须完整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。 13、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。 14、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 ;15、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人、无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗美容应就诊者本人或监护人签字同意。 ;16、规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。消灭错别字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 17、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。实施电子病历后，能支持检验报告单满页打印者，可将检验报告单分门