长期门诊需提供的申办资料-甘肃妇幼保健院.DOCVIP

附件4 兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊 申办所需资料 初次申办必须提供住院病历的病种 1.恶性肿瘤放疗、乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗、恶性肿瘤膀胱灌注化疗、抗肿瘤药物及相关检查：初次申办或待遇期满续办者均须提供近半年（恶性肿瘤放疗者须提供近一周内的住院病历）与所申报病种相符合的住院病历（须含有病理诊断资料及影像学资料），且须提供定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）开具的详细的诊疗计划（包括放疗次数、放疗剂量、放疗部位、放疗周期等；化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等；口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等；相关抗肿瘤药物药品名称、剂量、使用方法、服用周期等）；诊疗计划须由科主任签字并加盖医院公章。 2.器官移植抗排异治疗：初次申办或待遇期满续办者须提供包含器官移植手术记录在内的完整住院病历。 3.慢性肾衰竭透析治疗：初次申办者须提供近三个月与所申报病种相符合的住院病历及出院之后的门诊透析记录并加盖医院公章，待遇期满续办者提供近一个月的门诊透析记录单及肾功能检查单，并加盖医院公章。 4.心脏瓣膜置换术后抗凝治疗：初次申办者须提供包含心瓣膜置换手术记录在内的完整住院病历；续办者原则上要求提供手术记录在内的住院病历，如因特殊原因（病历丢失且手术时间在15年之前的、手术在省外医院做的）无住院病历者，须提供近三个月的心脏彩超检查单及购药处方、