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护理程序与整体护理 周建伟 主要内容 护理程序的概念 程序(process)是事物指向一定目标所进行的一系列活动。 护理程序(nursing process)是护士为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序;是一种科学的确认问题和解决问题的方法;是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。 护理程序的步骤 评估 评估(assessment)是指有目的、有计划、系统地收集资料和分析整理资料。 评估的根本目的是找出护理对象存在的健康问题。 评估是护理程序的开始,贯穿于整个护理过程,是高质量的个体化护理的基础。为确定全面的护理诊断、准确的护理目标、实施有效的护理打下基础。 资料内容 (1)一般资料 (2)现在健康状况 (3)既往健康状况 (4)家族史 (5)护理体检的检查结果。 (6)新近进行的实验室及其他检查的结果。 (7)目前的治疗用药情况。 (8)心理状况 (9)社会情况 (10)近期生活中的应激事件 责任护士 “十知道”:床位、姓名、诊断、职业、文化层次、家庭状况、心理状况、饮食、治疗、护理问题。 资料收集方法 ①交谈 与患者的语言交流获得资料的方法。 目的:获得有关病人的资料和信息;有助于建立良好的护患关系;也可以使病人获得有关病情、检查、治疗、康复的信息,以及心理支持。 ②护理体检 应用望、触、叩、听等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。 按顺序:是从头到脚式;按系统顺序。 ③ 查阅 包括查阅病人的医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果及有关书籍等资料。 资料整理 按Maslow的需要层次分类 生理需要:如饮食,排泄,空气,水、睡眠等。 安全需要:陌生的环境,对疾病的恐惧等。 爱与归属的需要:思念亲人,感到孤单。 自尊与被尊重的需要:因疾病感到自卑等。 自我实现的需要:担心因病住院会影响工作、学习等。 资料整理 按Gordon的11个功能性健康型态分类: 健康感知——健康管理型态:如健康知识、健康行为等。 营养——代谢型态:如饮食种类、营养状态等。 排泄型态:排便、排尿情况等。 活动——运动型态:如日常活动方式、活动能力、活动的耐力等。 睡眠——休息型态:如睡眠的时间,规律,有无异常睡眠等。 认知——感知型态:如个人的舒适感,对健康的认识等。 自我认识——自我概念型态:如自我形象等。 角色——关系型态:对自己所扮演角色的认识,家庭关系、同事关系等。 性——生殖型态:月经,婚姻状态,生育,性功能等 应对——应激耐受型态:对生活事件的反应,应对方式等。 价值——信仰型态:如宗教信仰、人生理想等。 将资料分类发现有无遗漏,也有助于更快地找到护理诊断。 分析与记录 资料的分析 对分类后的资料进行分析,剔除对患者健康无意义或无关的部分。 资料的记录要求 ①所记录的资料要客观,不要带有自己主观判断和结论。 ②记录时避免使用含糊不清的、无法衡量的词,如“食量中等”,应具体描述,如“每日主食6两,早、中、晚各2两” ③资料描述应清晰、简洁,正确使用医学术语,避免错别字。 护理诊断 护理诊断(nursing? diagnosis)是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。 护理诊断的类型 现存的护理诊断:护理对象目前存在健康问题或反应。 潜在的护理诊断:护理对象目前尚未发生健康问题,但已经存在发生的危险因素。 医护合作性问题:需要医生和护士合作共同解决的问题,多由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。 护理诊断的陈述方式 护理诊断的要素有健康问题(problem),症状或体征(symptoms or signs),原因(etiology)三个方面, 陈述方式主要有以下三种: (1)三部分陈述 P、E、S三个部分。 例如,气体交换受损(P):紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3 kPa(S):与阻塞性肺气肿有关(E)。 三部分陈述多用于现存的护理诊断。 (2)二部分陈述 即PE公式 例如,有皮肤完整性受损的危险(P):与长期卧床有关(E)。 二部分陈述多用于“有……危险”的护理诊断, (3)一部分陈述 只有P,这种陈述方式用于健康的护理诊断。 护理诊断的注意事项 (1)P这部分应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称。 (2)相关因素这部分的陈述,应使用“与……有关”的方式。 (3)一个护理诊断只针对一个健康问题。 (3)为每一个护理诊断找出明确的相关因素。 (4)“知识缺乏” 其陈述方式是“知识缺乏:缺乏……方面的知识。” (5)应避免使临床表
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