慢性肾衰竭-内科-本-芝敏.pptVIP

一、临时血管通路 (一)外瘘 (二)直接穿刺动静脉 (三)静脉留置导管 四 血管通路 . 四 血管通路 二、永久性血管通路： 血管通路有好几种，最常見的是动静脉内瘘及动静脉外瘘(人工血管)。 (一)动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。是连接皮肤下的静脉及动脉作成。它们一旦连接，流经静脉的血液增加，静脉就会扩大? 动-静脉内瘘： 　　是一种血管吻合的手术，通常采用局部麻醉，医生选择患者的不惯用手 (左手或右手) 来做手术，将患者前臂靠近腕部的动脉与其临近的静脉做一缝合，形成 一个动静脉瘘管， 使前臂的静脉膨胀，以方便血液透析时扎针之用。 动静脉瘘管的形成 静脉 动脉 常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术，尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉吻合（大隐静脉袢环）也常见。 一般的选择原则为先上肢后下肢、先桡后尺、先左后右 四 血管通路 血液透析导管置入透析之方向 (二)动-静脉外瘘：是在皮肤下使用合成材料连接动脉和静脉形成，借人工血管作为动脉与静脉之间的桥梁。 永久性血管通路常见并发症有：血栓形成、感染、增加心脏负担引起心衰、远端缺血、假性动脉瘤等 其中血栓是造成血管通路失败的主要原因。手术后早期血栓应尽快再次手术清除血栓，并消除诱因。长期使用中形成的血栓多有血管狭窄、低血压、高凝血态等因素存在，处理较困难，常导致瘘废用 五 抗凝 血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。 腹膜透析 腹膜透析是利用人体天然的半透膜--腹膜作为透析膜，由于腹膜毛细血管的内皮和基底膜的限制，过大的分子不能从腹膜透出，如红细胞、大分子的球蛋白等，通过弥散和超滤作用，达到清除代谢产物和纠正电解质紊乱的目的。 2.引流 1. 注入 施行腹膜透析，需在腹腔內放入一条永久性的硅胶导管 （必须10-14天才可使用） 永久性导管植入 腹膜透析有两种 连续性可携带式腹膜透析（CAPD)----手动 全自动腹膜透析（APD)-----机器 全自动腹膜透析（APD） 机器执行 每日上机1次 一次8-10小时左右 连续可活动性腹膜透析（CAPD） 自己执行 每日执行3-5次换液 一次30分钟左右 连续性可活动式腹膜透析（CAPD） 1.引流 2. 注入 3.留置 优点 残余肾功能的维持较久 无透析后不适症状 饮食限制极少，可维持较理想的血压和体液状态 不需建立动静脉瘘管，不需扎针 贫血的程度较轻，输血机会减少，经血液感染疾病的危险性低(B、C肝炎) 依作息和工作需求来调整透析時間，高度的独立性和自主性 每月只需返院门診1至2次 缺点： 永久性置管 体重可能增加: 须有存放透析液的空间 感染的可能性 复习思考题 慢性肾功能不全的分期 慢性肾衰的发病机制 慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理 促进慢性肾衰恶化的因素 肾衰的治疗 4、高钾血症 当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电图改变时，应积极治疗，措施包括： 血液透析 5%SB100ml，静滴 10%葡萄糖酸钙20ml，静推 50%葡萄糖50-100ml+RI6-12U，静推 降钾树脂 ：口服或灌肠 二、心血管系统并发症的治疗 1、控制血压 大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。 降压药物的使用： 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）特点、副作用。 血管紧张素II受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 ?-受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理：能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压→降低球内高压（间 接作用） 扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉 →降低球内高压（直接作用） ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”） Filtered Proteins 球内压 出球小 A扩张 入球小动脉 毛细血管袢 肾小囊 出球小动脉 尿蛋白 二、心血管系统并发症的治疗 2、心力衰竭治疗 限止水、钠摄入 透析超滤 3、高脂血症的治疗 他汀类（舒降之、来适可等） 贝特类（力平脂等） 4、心包炎治疗 心包炎的治疗 1、[尿毒症心包炎的治疗]： 限水、脱水 提高胶体渗透压 加强透析 2、[透析相关性心包炎的治疗]： 血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF） 透析时减少肝素或无肝素透析 无效者改腹膜透析 （1）重组人促红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO） （2）应注意补充造血原料 （3）可多次少量输血（HB60g/L） 三、肾性贫血的治疗 四、肾性骨营养不良的治疗 1、控制高血磷（限止摄入、磷结合剂、增加清除） 2、