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中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎(SAP)的研究进展 病机与证型 热毒瘀血互结:SAP不仅具有痞、满、燥、实、坚等阳明腑实证,常夹有发斑、舌紫暗、痛处不移拒按等瘀血证 SAP急性反应期以热毒瘀血互结为内在本质, 病机为中焦闭阻,腑气不通,肝脾实热,阳明热结,临床以腑实血瘀证为最多见,约占90%。 治疗方案 腑实血瘀证: 治则:通腑泄热,活血化瘀 治法: ①中药灌胃:大黄、芒硝、桃仁、丹参等药。每日一剂,一剂两灌,共14天; ②芒硝外敷:6-8小时更换一次,共14天; ③穴位针刺:双侧足三里、内关、中脘、上脘等。每日2次,每次15分钟,共14天。 共同达到减少胰腺渗出,抑制胰酶活性及炎症介质的释放,改善胰腺供血,增加胃肠蠕动。 中医药治疗急性重症胰腺炎的优势 改善胰腺血循环:研究发现中药大黄、芒硝、桃仁、丹参等能降低血粘度,明显改善胰腺血流状况。 抑制细菌感染及抗内毒素:研究发现大黄能通过促进胃肠蠕动来抑制肠道细菌易位;且对内毒素发热及肠道内毒素有明显的抑制作用,能显著降低血浆内毒素水平。 一般为2-3周,脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、葡萄糖等 葡萄糖和脂肪乳是营养支持的主要能量来源, 每日输入葡萄糖小于200克,并以4-6:1或6-8:1比例给予外源性胰岛素,而增加脂肪乳供能。 第一阶段:TPN阶段 (Total Parenteral Nutrition) SAP时病人处于高度应激状态,体内蛋白质分解急剧增加,能量消耗常高于正常人的20~50%。胰腺周围的渗出和炎性刺激,大量液体和血浆丧失、渗出液潴留于肠腔、腹腔和腹膜后间隙,故有人将SAP视为“腹腔烧伤” 早期应用强化白蛋白的TPN支持 约2周,长期应用TPN可引起肠道废用性萎缩,导致肠道菌群移位,引发一系列感染,所以要逐步过渡到EN阶段。 过早过渡EN是否会引起胰腺炎症“反跳”,应值得重视 第二阶段:PN+EN阶段 (Parenteral Nutrition + Enteric Nutrition) 过渡到TEN时,应循序渐进,以病人耐受为度。一般均经过纯水→百普素或能全力→加果汁,蔬菜汁→半流质 平均12天过渡为TEN 必须观察病人情况,以防胰腺炎复发 第三阶段:TEN阶段 (Total Enteric Nutrition) 1.脾胃实热型-大承气汤加减 2.肝胆湿热型-龙胆泻肝汤加减 3.肝郁气滞型-大柴胡汤加减 中医辨证 * * 急性重症胰腺炎是多因素引起,多系统损伤的疾病。近年发病率有明显上升趋势 我国的重症胰腺炎的病因主要是胆道疾病所致,占40%-60%。但目前认为脂代谢紊乱占相当比例,死亡率仍高达30-50% 急性重症胰腺炎概况 急性胰腺炎 轻症(Mild, MAP) 重症(Severe, SAP) (出血坏死性胰腺炎) 分 类 临床征象 血液检查 影像所见 ●休克 ●BE≤-3mmol/L ▲胰腺肿大,胰实体内部密度不均, ●呼吸困难 ●Hct≤30% 炎症波及胰外,胰周有渗液瀦留。 (需依赖MV) (输液后) ▲胰腺肿大,胰实体内部密度不均, ●中枢神经症状 ●BUN≥14.3mmol/L 炎症波及胰周或超越胰周。 伴意识丧失 PaO2≤60mmHg ●重症感染征象 或Cr≥176umol/L ●出血倾向 ▲Ca≤1.88mmpl/L ▲FBS≥11.2MMOL/L ▲LDH≥11.69umol/L ▲TP≤60g/L ▲TP≥15s ▲BPL≤100×109/L 急性重症胰腺炎判断标准(日本厚生省,1987年) (1)血尿淀粉酶增高(128或256温氏单位或500苏氏单位),或突然降至正常,但病情恶化 (2)血性腹水,其中淀粉酶高于1500苏氏单位 (3)难复性休克 (4)B超或CT检查:胰腺肿大,质不均,胰外有炎性浸润 具备4项中2项者即可诊断为重症胰腺炎 中华医学会(1992年) 1.腹肌强直,腹膜刺激征 2.烦躁不安,四肢厥冷,皮肤呈斑点状等休克症状 3.血钙<1.75mmol/L 4.腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水 5.与病情不相应的
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