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中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南解读 冠 心 病 急性冠脉综合征 慢性稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的心肌缺血 冠脉介入或冠脉手术后 心 绞 痛 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）的最常表现。 分为： 慢性稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 慢性稳定性心绞痛 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频率、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。 高血压与冠心病 血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展； 高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍 60%-70%冠心病患者有高血压 冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平正相关； 血压水平与冠心病危险 降压治疗的益处 血压水平与亚洲人群心脑血管事件关系更密切，在中国严格控制血压意义更大（尤其是脑卒中） 2005年《中国高血压防治指南》冠心病患者的降压治疗 稳定性心绞痛时首选?-阻滞剂或长效钙拮抗剂或ACEI 急性冠脉综合征时选用?-阻滞剂和ACEI； 心梗后病人用ACEI、?-阻滞剂和醛固酮拮抗剂。 高血压新信息 V H P： ACC 2003 高血压新定义： ASH 2005 心血管综合危险：中国血脂指南 2007 高血压心脏代谢总风险：ISH 2006 优化降压治疗：ASH / ESH / ISH 2006 优化治疗：降压质量 降压达标：早期、全程 维持血压昼夜节律 减少血压变异 平稳降压 降低中心动脉压 改善动脉弹性 不恶化其它危险因素 降压药物降压外作用 仅是推理性设想 硬终点事件无说服力的证据 可影响或阻止高血压自然病程 中国高血压人群的临床特点 最主要的心血管危险是卒中 高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关 老年人占的比很高 约1/10男性患者有嗜酒行为 钙拮抗剂治疗高血压的长处 老年和低肾素活性患者有较好降压疗效 高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用 在嗜酒的患者有显著降压作用 适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者 抗动脉粥样硬化作用 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南解读 药物治疗 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于预防心肌梗死（MI）和猝死，改善生存及减轻症状和缺血发作，提高生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡 慢性稳定性心绞痛的药物治疗 改善预后的药物 阿司匹林 氯吡格雷 ?阻滞剂 调脂治疗（他汀） ACEI（高血压、心衰、左室功能不全、糖尿病） 减轻症状、改善缺血的药物 ?阻滞剂 硝酸酯类 钙拮抗剂 改善预后的降压药物—?阻滞剂 ? 受体阻滞剂：最近公布的多种? 受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受? 受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24% 具有内在拟交感活性的? 受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是，目前被广泛使用的?受体附滞剂阿替洛尔．尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。 推荐使用无内在拟交感活性的? 受体阻滞剂。 ? 受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50 次／分钟为宜。 改善预后的药物—ACEI 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI 。所有冠心病患者均能从ACEI 治疗中获益，但低危患者获益可能较小 。 减轻症状、改善缺血的药物治疗建议 指南首次明确提出 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平B） 何种长效CCB更适合作为高血压合并冠心病患者的初始治疗药物 慢性稳定性心绞痛的治疗目标 预防心肌梗死（MI）和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，提高生活质量 CCB的研究：心肌梗死终点不同研究，趋势不一致 氨氯地平在冠心病终点的获益幅度和ACEI相当 指南原文 ACTION试验结果显示，硝苯地平控释片没有显著降低一级疗效终点（全因死亡、急性心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管成形术的联合终点）的相对危险，但就一级疗效终点中的多个单项终点而言，硝苯地平控释片组降低达到统计学差异或有降低趋势。 CAMELOT试验结果显示，氨氯地平组主要终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建，由于心绞痛入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死及非致死性脑卒中及新诊断的周围血管病）与安慰剂组比较相对危险降低达31%，差异有统计学意义 当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时可选择氨氯地平或非洛地平” ACTION研究： 稳定型心绞痛患者无显著获益的可能原因