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- page \* MERGEFORMAT4 - 第２号様式（第６条第１項） 有料老人ホーム重要事項説明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作成日　　　　　年　　月　　日 １　事業主体概要 事業主体名 代表者名 所在地 電話番号 ホームページアドレス 資本金(基本財産) 主な出資者(出捐者)とその金額又は比率※１ 設立年月日 直近の事業収支決算額※２ (収益)　　　　円　(費用)　　　　円　(損益)　　　　円 主要取引金融機関 会計監査人との契約 他の主な事業 ※１　出資(出捐)額の多い順に上位３者の氏名又は名称並びに各出資(出捐)額又は比率を記入。 ※２　原則として、収益は売上高＋営業外収益、費用は売上原価＋販売費及び一般管理費＋営業外費用、損益は経常利益とする。 ２　施設概要 施設名 施設の類型及び表示事項 類型 １ 介護付（一般型?外部サービス利用型） ２ 住宅型　　３ 健康型 居住の権利形態 １ 利用権方式　　　２ 建物賃貸借方式 ３ 終身建物賃貸借方式 入居時の要件 １ 自立　　　２ 要介護　　３ 要支援?要介護 ４ 自立?要支援?要介護 介護保険 １ 指定介護保険特定施設 (番号　　　　　　　、指定年月日　　　　　　) 　　介護専用型?混合型?混合型（外部サービス利用型）?地域密着型?介護予防?介護予防（外部サービス利用型） ２ 介護保険在宅サービス利用可 居室区分 １ 全室個室（夫婦等居室含む）　２ 相部屋あり 介護に関わる職員体制 　　　：　　以上 提携ホームの利用等 １ 提携ホーム利用可(　　　　　　　　　　　　 ) ２ 提携ホーム移行型(　　　　　　　　　 　　　) 開設年月日 　　　　　年　　　月　　　日 施設の管理者氏名 所在地 電話番号 交通の便※３ ホームページアドレス 敷地概要※４ 権利形態　所有　?　借地 (借地の場合の契約形態)　通常借地契約?定期借地契約 (借地の場合の契約期間)　　　年　月　日～　年　月　日 (通常借地契約における自動更新条項の有無)　　無?有 敷地面積　　　　　　　㎡ 建物概要 権利形態　所有　?　借家 (借家の場合の契約形態)　通常借家契約?定期借家契約 (借家の場合の契約期間)　　　年　月　日～　年　月　日 (通常借家契約における自動更新条項の有無)　　無?有 建物の構造　　造　地下　階 地上　階建(耐火?準耐火?その他) 延床面積　　　　　　　㎡（うち有料老人ホーム　　　㎡） 建築年月日　　　年　月　日建築 改築年月日　　　年　月　日改築 建築確認の用途指定　有料老人ホーム?その他(　　　　) 居室、一時介護室の概要 居室総数　　　　　室　　　定員　　　人(一時介護室を除く) (内訳) 居室定員 室　数 面　　積 居室 個　　室 　　室 　　　㎡～　　　㎡ うち２人定員 　　室 　　　㎡～　　　㎡ ２人部屋（相部屋） 　　室 　　　㎡～　　　㎡ 人部屋（相部屋） 　　室 　　　㎡～　　　㎡ 一時介護室 個　　室 　　室 　　　㎡～　　　㎡ ２人部屋（相部屋） 　　室 　　　㎡～　　　㎡ 　人部屋（相部屋） 　　室 　　　㎡～　　　㎡ 共用施設?設備の概要（設置箇所、面積、設備の整備状況等） 共同生活室(??????の場合) 設置階　　　　　 　(　　　　　㎡) 食堂 設置階　　　　　 　(　　　　　㎡) 浴室(一般浴槽) 設置階　　　　　 　(　　　　　㎡) 浴室(特別浴槽) 設置階　　　　　　 (　　　　　㎡) 便所 設置箇所 洗面設備 設置箇所 医務室(健康管理室) 設置階　　　　　 　(　　　　　㎡) 談話室 設置階　　　　　 　(　　　　　㎡) 応接室/面談室 設置階　　　　　 　(　　　　　㎡) 事務室 設置階 宿直室 設置階 洗濯室 設置階　　　　　　 (　　　　　㎡) 汚物処理室 設置階 看護?介護職員室 設置階 機能訓練室 設置階　　　　　 　(　　　　　㎡) 他の共用施設との兼用　無?有（　　　） 健康?生きがい施設 設置階　　　　　 　(　　　　　㎡) 外来者宿泊室 設置階　　　　　 　(　　　　　㎡) エレベーター ※５ 　　　基(うち???????搬入可　　基) スプリンクラー 設置箇所 　　　 居室のある区域の廊下幅 両手すり設置後の有効幅員　（　 . ｍ～ . ｍ） 緊急通報装置等緊急連絡?安否確認 緊急通報装置等の種類及び設置箇所 安否確認の方法?頻度等 同一敷地内の併設施設又は事業所等の概要※６ 有料老人ホーム事業の提携ホーム及び提携内容 ※３　最寄りの交通機関からの距離を徒歩で示す場合は、１分を80ｍ以下の距離で換算すること。 ※４　借地契約を締結していない場合は、敷地面積のみ記入する。 ※５　ここでいうス