结核病健康管理规范.pptVIP

（四）结案评估 患者停止抗结核治疗后，进行结案评估 将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估 2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果 记录患者停止治疗的时间及原因； 对其全程服药管理情况进行评估； 收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”； “肺结核患者治疗记录卡” 六、服务的要求 肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。 患者服药后，在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交村医，村医将其交乡医放入健康档案中留存，并与上级专业机构共享。 提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月计入一次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。 管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。 如某村无村医承担基本公共卫生工作则由乡级承担患者治疗期间的随访管理。 七、工作指标 规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间内实际服药次数占应服药次数的90%以上 （一）肺结核患者管理率 已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100% 分子：辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录、随访频次满足要求的患者人数 分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者 考核时限：本年度 数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理“随访记录表” （二）肺结核患者规则服药率 按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100% 规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上 考核时限：上一个年度 数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡 工作指标数据来源 乡村级工作表格的填写 乡级需保存的工作资料 需保存的工作资料：培训资料、健康宣教资料、对村的督导记录、结核病患者健康档案、筛查推荐登记本、追踪登记本、三联转诊单 结核病患者健康档案包括的内容：乡、村第一次入户记录表、乡、村随访记录表、完成疗程患者的服药卡 如某村无村医承担基本公共卫生工作则由乡级承担患者治疗期间的随访管理 村级需保存的资料 宣教资料、第一次入户表、随访记录表、完成疗程的患者的服药卡、筛查推荐登记本、追踪登记本、转诊单 红色标注的须交给乡级放入档案保存，一个季度交一次资料 三联：一联交给患者，一联交给县级，一联自己留存 筛查推荐登记本 填写推荐转诊的日期 指患者是否已经在县级定点诊疗机构就诊 三联转诊单 一联交患者，一联留存根，一联交当地定点诊疗机构 追踪登记本 指收到县级结防机构发送名单的日期 相应的方式和结果栏打“√” 肺结核患者登记本 当地结核病患者基本情况的一览表，乡村均适用 肺结核患者基本情况记录表 第一次入户随访记录表 填写相对应的数字便于后期软件的录入 来源于“肺结核患者治疗记录卡” 1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。 2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。 3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。 4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。 5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。 6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天” 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 7.取药地点、时间：记下患者下次复诊取药的门诊地点和日期 随访服务记录表 对比上一次随访记录的症状，及时发现药物不良反应情况 漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。 药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。 合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。 处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 全程服药管