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癌痛的药物治疗 肿瘤科 郝保慧 讲课重点 1.疼痛的定义 2.掌握癌痛三阶梯疗法 3.掌握癌痛评估的方法 3.掌握癌痛药物治疗的五大原则 4.了解常用止痛药物名称、副作用及处理 流行病学 WHO统计，全世界癌症患者伴有疼痛的比例为30%~50%，晚期患者为60%~90%；我国约50%的癌症患者伴有疼痛。 骨痛最常见，其次为肿瘤浸润神经及空腔脏器。与癌症相关的疼痛，如癌症患者常伴有便秘、褥疮、肌痉挛等占6%；由癌症治疗（手术、放疗、化疗）引起的疼痛占15%~25%；3%~10%由非癌症相关疾病引起。 简述 控制疼痛是癌症病人提高生活质量、临终关怀和姑息处理工作的重要内容。 WHO自1986年起向全世界推行癌症疼痛三阶梯止痛法。 三阶梯止痛法已被证明能使80%癌症疼痛得到缓解。 癌痛三阶梯疗法 第一阶梯：对于轻、中度癌症疼痛首先非阿片类止痛药（阿司匹林、对乙酰氨基酚） 第二阶梯：中度癌症疼痛非阿片类药物治疗无效者，选用弱阿片类止痛药（可待因、二氢可待因、曲马多），可联合非阿片类止痛药增加疗效 第三阶梯：重度疼痛或第二阶梯治疗无效者，选用强阿片类止痛药（吗啡），可联合非阿片类止痛药增加疗效 癌症疼痛的评估 主诉分级法（ VRS ）将疼痛分为4级： 0级：无痛 1级（轻度疼痛）：虽有疼痛但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。可不用药。 2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 3级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位 2 、 Wong-Bake 脸（适用于3岁及以上人群）对婴儿或无法交流的病人用前述方法进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估。 3、数字分级法 数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者： 你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛程度分级标准为： 0 无痛 1-3 轻度4-6 中度 7-10 重度  癌症疼痛的药物治疗 WHO提出癌症疼痛的药物治疗必须遵循5给基本原则： 1、按阶梯给药，逐级用药 2、首选口服给药，依次选用经皮、经直肠、经皮下、经肌肉、经椎管等 3、定时给药 4、用药个体化，从最小量开始 5、注意具体细节：防止副作用，监测生命体征 止痛药物介绍 非阿片类止痛药物：对乙酰氨基酚和以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药。（有“天花板”效应） 应与食物同服或同时服用H2受体拮抗剂和硫糖铝 止痛效果20%~40% 非阿片类止痛药物 阿司匹林 扑热息痛 布洛芬 消炎痛 阿片类止痛药 阿片类止痛药：又称麻醉性止疼药，根据其作用强度可分为弱阿片和强阿片两类。前者以可待因和氨酚待因为代表药物，用于治疗中度疼痛。后者以吗啡、芬太尼、哌替啶为代表药物，用来治疗重度疼痛。 1、完全激动剂：吗啡、可待因、芬太尼、美散痛等。（无“天花板”效应） 2、部分激动剂：丁丙诺菲 3、激动-拮抗混合型：镇痛新。（有“天花板”效应） 4、拮抗剂：纳络酮。用于解救呼吸抑制等吗啡过量症状 常用的阿片类止痛药 可待因：主要用于治疗中度疼痛，并具有中枢镇咳作用。镇痛时间4~6小时。 吗啡：主要用于治疗重度疼痛。作用维持时间4~6小时。 哌替啶：只能用于急性疼痛，不应用于癌症病人的慢性疼痛。 芬太尼：应用于癌症病人的急慢性疼痛非常有效。 阿片类止痛药的给药途径 口服 直肠给药 经皮肤给药 肌肉注射 胃肠外给药：间歇性和持续的皮下、静脉、硬膜外和鞘内注射。 阿片类止痛药物副反应的处理 镇静作用：可应用咖啡因等药物对抗；减少每次的给药剂量增加给药频率；改用半衰期较短的其他阿片类药物。 恶心呕吐：应用止吐药物如灭吐灵。 便秘：给予导泻药物如番泻叶、果导、杜秘克 呼吸抑制：可用纳络酮解救 辅助药物 三环类抗抑郁药： 1、单胺化酶抑制剂：异唑嗪、苯乙嗪、苯环丙胺 2、三环类一代：多虑平、阿米替林、丙米嗪； 三环类二代：普替林、曲唑酮；5-羟色胺再摄取抑制剂：百忧解、左洛复、赛乐特 抗惊厥药：安定类、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠 皮质类固醇：地塞米松、强的松等 WTO已将杜冷丁列为癌症镇痛不推荐药物 吗啡应成为治疗癌痛的代表 理由：1、吗啡易得；2、药理明了，有解毒药（纳洛酮）；3、可多途径给药；4、药量可递增 用吗啡注意事项 生理依赖，连续用药一段时间后突然停药或用纳洛酮会出现戒断症状 耐受性，随着连续使用，其作用强度减弱，维持时间缩短，必须增量或缩短间隔 心理依赖，即成瘾。 镇